522事故调查报告模板6篇

基于实际情况完成的调查报告对于提升工作效率是有很大的帮助的，调查报告是对调查任务所涉及的内容和问题进行系统分析和评估的一份书面报告，无忧文档小编今天就为您带来了522事故调查报告模板6篇，相信一定会对你有所帮助。

522事故调查报告篇1

5.12“xxx广场”1807烟感报警火灾事故调查报告

xx年5月12日12时45分左右，因xxx广场准甲写字楼1807业主单位-上海纯青钢铁有限公司因阴然原因系电器使用不当引起得烟感报警火灾事故。由于xxx广场属青浦区防火重点单位，按总公司消防工作规章制度和总公司领导要求，有必要对本起烟感报警火灾事故按“三不放过”原则予以认真调查、分析处理与经验总结，现将具体情况汇报如下：

一、烟感报警火灾事故发生经过

5月125日12时45分左右，物业监控室消防报警系统显示，准甲楼18f07室烟感报警！监控室值班员xxx即刻通过无线呼叫系统，通知安保领班xxx，领班立即安排了队员xxx上楼检查，发现18f07室内有烧焦烟味，由于门锁着，室内情况不明旋即将情况报告了领班，领班xxx马上带几名队员赶赴楼层，同时将情况汇报了监控室、物业总值班xxx。

二、烟感报警火灾事故的应急处臵

⒈物业监控室：xxx立即将火警情况通告工程部安排切断八层电源，同时用广播系统指挥安保通过消防通道，疏散楼层内上班的业主、租户，

与此同时(13:05)向119消防指挥中心，报了火警！

⒉物业工程部：领班xxx在切断楼层电源后，马上安排员工取来了大力钳，剪断门锁。物业消防安全分管领导消防xxx通知，接到火警报告后，立即上报公司领导、总公司x总，并通知在家休息的其他人员，紧急赶赴单位，配合处理火警的善后事宜，在13:50分之前，物业消防干部高飞xxx、工程部经理xxx、秩序维护部主管xxx等均赶到广场火警现场处理。

⒊物业秩序维护部：领班xxx带领四名队员拿着灭火器直冲舍室内，但由

于烟雾很重，且该业主总经理办公室门也关着，一时无法辨明起火点，立即上报物业总值班xxx处理。

⒋物业总值班：总值班xxx于13:05，由于室内烟雾过密过大，无法判断内间业主总经理办公室现场火情，当机立断即向“119”报警！并按消防应急预案指挥各部门灭火应急工作，安排人员等待、引导消防车，同时与消防指挥中心保持联系，及时通报火险情况。

⒌13:09分左右，消防车到达广场北侧入口处，消防队在物业保安的指引下直达现场，和物业义务消防队一起冲入第三间内室用灭火机将火险控制扑灭，随后工程部人员立即打开窗户，开启楼层排烟系统，将室内浓烟排出。

经现场勘查：发现烟感报警火警事故烟雾原因系该业户单位总经理办公室一套功夫茶具，由于下班后未切断电源，致使电热水壶的电源在缺水的`情况下工作，最后导致电热水壶过热、燃烧，最后燃至电热水壶底座、茶具、茶几的中央部分和靠近茶几的一张靠背椅上部及0.5平方地毯被燃毁，其它无物品被毁。最后消防部门认定属火灾阴燃阶段（没有进入出水灭火阶段）。

本起烟感报警火警事故，由于物业监控及时发现，迅即指挥义务消防队至现场处臵，物业总值班指挥、处臵有方，加上物业义务消防队工作到位，将险情做到迅即控制、有效排除，避免了一场有可能发生的重大火灾，避免了业户单位的重大财产损失。

三、本次烟感报警火灾事故发生的原因

系准甲写字楼1807业主单位-上海纯青钢铁有限公司总经理对消防安全工作不够重视，缺乏电器安全使用知识，执行物业有关消防安全工作规定章不力，未真正履行《业主用户手册》有关消防规定的公约，是造成本起烟感报警火灾事故的直接原因。

四、责任划分

1.主体责任单位：xxx广场准甲写字楼1807业主单位（上海xxxx有限公司）。

2.直接责任人：xxx广场准甲写字楼1807业主单位（上海xxxx有限公司）总经理。

3.物业在本次烟感报警火灾事故问题上，均无责任。

五、处理

由消防局对主体责任单位和直接责任人进行处理。

（注：建议主体责任单位支付灭火所消耗的五只灭火机充气费用）。

六、奖励建议

对在本起烟感报警火灾事故中，责任心强，处警及时，表现出色，工作到位的物业有关人员奖励建议如下：

1.对当值监控xxx（发现及时、上报及时、发出处臵指令得当）奖励rmb200.oo元 整；对物业当值总值班xxx（现场处臵、指挥有力）奖励rmb150元整。

2.对工程部xxx、xxx (能严格按消防灭火演练预案在实践中有效操作)。

3.建议对秩序维护部保安队员xxx、xxx、xxx、xxx、xxx等分别予以表扬（奖励）。(能严格按消防灭火演练预案在实践中有效操作)。

七、整改措施（建议）

烟感报警火灾事故发生后，上海xxx青浦分公司高度重视，举一反三，认真吸取5.12火灾事故教训，在xxx广场全面开展地毯式、滚动式用电安全和消防安全大检查，做到防微杜渐：

1.召开消防安全工作紧急会议。强调消防工作的重要性，要求：今后 “消防安全检查、消防安全防范、消防安全培训、消防工作考核”四位一体工作必须常抓不懈，长效管理。

2.谁主管，谁负责。防火安全工作一级抓一级，一级对一级负责制，强调各业主单位业主是本单位防火安全工作第一责任人。

⑴客服部负责向全体业户单位发书面告知函与消防工作友情提示，要求安全使用电器设备，下班切断电源，严禁堆放易燃易爆物品，严格动火审批制度，避免火灾隐患。

⑵拟与所有业户单位签约安全防火责任书。

3.与自身各部门主管（经理）签约《三级安全防火责任书》，落实奖惩，并作为与年终先进评比、员工晋升加薪挂钩联系的依据之一。

4.拟开展滚动式消防安全大检查；要求工程部开展地毯式用电安全大检查；检查情况均上报物业经理。

5.秩序维护部要开展开展消防器材检查保养活动。

6.要求准甲写字楼1807业主单位（上海xxx有限公司）对5.12烟感报警火灾事故必须做到“三不放过”。火灾原因分析不清不放过，火灾责任者和全体员工没有受到教育不放过，没有采取切实可行的防火防范措施不放过。要求其对属下员工开展防火安全专项教育培训(转 载于: 书业网)活动，推行日常防火安检、培训、考核、奖惩机制，落实消防安全责任制，避免类似事故的再度发生。

上海xxx青浦分公司20120515

522事故调查报告篇2

20xx年6月1日18时10分左右，xx市xx化工有限公司发生一起废气泄漏事故，事故导致企业周边4名群众入院治疗，22名症状轻微的群众进行门诊观察，造成严重社会影响。

事故发生后，国家安监总局及市、区领导高度重视，相继做出重要指示和批示，要求安监部门落实领导指示精神，彻查事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十四条之规定，根据区委、区政府的指示，20xx年6月2日由区安全监管局、中塘镇等相关部门组成了“6.1”废气泄漏事故调查组(以下简称事故调查组)并聘请专家参加，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证及综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、 基本情况

(一)事故单位情况

xx市xx化工有限公司(以下简称xx公司)。

xx公司坐落于xx市滨海新区中塘镇东河筒村，企业类型为有限责任公司，注册资本：1507.98万人民币;股东及出资信息：股东，xx市滨海新区中塘镇东河筒村民委员会，实缴出资额，301.6万元;股东，xxxx投资集团有限公司，认缴出资额，1206.38万元;法定代表人：张某某;主要经营范围：直接耐晒黑g、直接耐晒蓝b2rl、直接耐酸大红4bs、直接桃红12b、液体黄r、液体黄yd-Ⅱ、液体棕、液体红等;经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进口业务，但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

(二)生产工艺流程

发生事故的车间主要产品为液体黄r，该产品是一种用来对纸张进行染色的黄色液体染料。

操作规程：

首先用水调制片碱形成水溶液并加入反应罐中，然后将对硝基甲苯邻磺酸加入反应罐进行缩合反应，期间用冷却水对反应罐进行冷却并启动搅拌，缩合反应结束后往反应罐中加入浓硫酸进行中和反应，要求在40-60分钟内滴加完浓硫酸，期间继续用冷却水对反应罐进行降温，要求滴加完浓硫酸后反应罐的温度在50度左右。最后一步再加入二乙醇胺进行溶解得到最终产品液体黄r。

酸雾吸收喷淋装置原理：

对在添加浓硫酸过程中分解产生的三氧化硫等尾气采用酸雾吸收喷淋装置来进行尾气处理，该装置主要由两级碱液喷淋中和装置和一套引风系统组成，反应罐在添加浓硫酸过程中产生的三氧化硫尾气通过安装在反应罐顶部的引风管进入位于车间外部的酸雾吸收喷淋装置，经过两级喷淋碱液中和后的合格尾气通过烟囱排入大气中。

二、 事故发生经过及应急救援情况

(一) 事故发生经过

20xx年6月1日下午18时左右，xx公司生产液体黄r产品的液体染料车间(厂内编号为6车间)一号反应罐在添加浓硫酸的过程中，当班工人突然发现反应罐往外冒白烟(主要成分为三氧化硫)，因现场烟气浓度大，人员无法靠近反应罐，该工人就跑到位于车间外面的酸雾吸收喷淋装置查看，发现该装置没有运转，就立即启动该装置并往反应罐冷却水系统中加入冰块以加强冷却水的供冷效果为反应罐降温，三氧化硫外溢从17时41分开始，至当日18时38分左右三氧化硫停止外溢，外溢时间约一小时。在此期间，因反应罐为常压敞口式，致使分解产生的大量三氧化硫烟气从反应罐搪瓷罐口外溢并由车间的天窗口及酸雾吸收喷淋装置的烟囱口向空气中排出，气体因风向飘落至附近的居民活动广场，造成部分群众出现呼吸道不适症状。

(二)事故救援及善后情况

区应急指挥中心接报后立即上报区领导，区领导高度重视，国英、张勇、传捷、长顺、景平、青林等区领导同志分别做出重要指示，要求妥善处置，安排好受影响群众的检查诊治工作。区政府秘书长曹金秋同志及区安监、卫生、环境、公安、消防、应急和中塘镇党委、镇政府等部门的负责同志立即赶赴现场进行处置，帮助受影响群众到医院进行检查诊治。现场已责令企业停产整改，中塘镇党委、政府妥善进行了群众安抚工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故伤亡情况

事故造成4名群众入院治疗，22名群众留院观察，截至6月12日，住院群众已全部出院。

(二)直接经济损失

截至目前，事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 gb6721-86的标准，已确定直接经济损失约215万元。

四、事故原因和性质

(一) 直接原因

员工违章操作，设备故障。

操作工郑某某未按照操作工艺要求往反应罐中缓慢滴加浓硫酸，并在加酸期间擅离岗位，造成浓硫酸加注过快，导致反应罐反应剧烈，产生大量热量及三氧化硫尾气;同时，因酸雾吸收喷淋装置中的第一级喷淋泵电机损坏，不能喷出碱液来中和尾气中的三氧化硫，导致三氧化硫尾气未经处理进入第二级，使未得到充分吸收处理的三氧化硫尾气从烟囱排到空中，从车间屋顶天窗及烟囱排出的不合格三氧化硫尾气因风向飘落至群众活动广场，造成部分群众因吸入废气身体不适入院就医。

(二)间接原因

xx公司安全生产主体责任不落实，安全管理制度、安全操作规程不完善，安全教育培训不到位。

xx公司未对染料车间生产过程中的风险进行有效辨识，没有建立相应的隐患排查制度，设备管理制度不健全，不能保障设备完好及日常可靠运行，只有当设备发生故障时才进行报修，导致酸雾吸收喷淋装置第一级喷淋泵电机损坏故障未能发现。

xx公司员工操作知识和技能培训教育缺乏，整个车间9个人只有一名车间主任和两名带班班长懂生产工艺和操作规程;未按照预案进行定期演练，没有制定相应应急处置方案，导致员工遇到突发事件束手无策。

xx公司没有建立完善的交接班制度及每日生产前的生产装置检查制度，操作工开车前没有确认装置各单元是否正常就开车生产，装置是否存在问题全然不顾。

(三)事故性质

经调查认定，xx公司“61” 尾气泄漏事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)事故责任单位的责任认定及处理建议

xx公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理存在很大漏洞。对从业人员安全教育培训不到位，导致从业人员不熟悉本岗位的安全操作规程，不了解事故应急处置措施;没有督促和教育好从业人员严格执行本单位的安全操作规程，没有向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条之规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条(一)之规定，处以35万元罚款。

(二)事故责任人员的责任认定及处理建议

xx公司主要负责人张某某对事故负有直接领导责任，督促、检查本单位的安全生产工作不力，没有及时消除生产安全事故隐患，没有就本单位的应急预案组织开展实际演练，以讲代练。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条(一)之规定，处以20xx年度收入30%的罚款。

xx公司当班工人郑某某对事故负有直接责任，其未严格按照操作规程操作，生产期间擅离职守，导致事故发生，并造成严重社会影响，建议xx机关调查处理。

六、事故防范和整改措施

(一)认真落实企业安全生产主体责任

xx公司要深刻吸取事故教训，按照责令整改通知要求立即整改，待安监部门验收合格后方可组织生产。要对公司进行全面风险辨识，制定相应处置方案，按照预案定期组织员工开展应急演练。开展全员生产技能教育培训和考核，不具备条件的不安排上岗;严明劳动纪律，避免员工生产期间擅离岗位，完善交接班制度;建议该公司将硫酸加注由人工手动加注改为流量控制自动加注，将反应罐的温度检测由玻璃温度计改为远传温度显示仪;在车间内增加显示引风机工作状态的电流表，实时显示引风机工作状态;在车间增加尾气泄漏报警系统;建立设备日常巡查制度，及时发现隐患及时排除，确保设备完好率。

同时，该企业已经完成安全生产标准化三级升二级工作，存在为达标而达标，为升级而升级的问题，建议该公司要严格把标准的内容落到实处，切实提升企业本质安全水平。

(二)认真落实属地安全生产监管责任

东河筒村委会作为股东，要履行好安全生产主体责任，加强对企业的日常巡查和检查;中塘镇作为属地政府，要进一步组织开展安全生产大检查和专项检查，做到守土有责，进一步落实属地责任。

522事故调查报告篇3

（一）事故原因调查报告。

经调查认定，导致事故发生的原因是：通号集团所属通号设计院在lkd2—t1型列控中心设备研发中管理混乱，通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的lkd2—t1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在lkd2—t1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其在温州南站上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管f2遭雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地控制轨道电路发码及信号显示，使行车处于不安全状态。雷击也造成5829ag轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的d3115次列车超速防护系统自动制动，在5829ag区段内停车。由于轨道电路发码异常，导致其三次转目视行车模式起车受阻，7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶，未能及时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行d3115次列车在5829ag区段的占用状态信息，使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯，向d301次列车发送无车占用码，导致d301次列车驶向d3115次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

（二）事故性质调查报告。

经调查认定，“7.23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。

（三）事故暴露出各有关方面的主要问题。

1、通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。

通号集团所属通号设计院研发的lkd2—t1型列控中心设备设计存在严重缺陷，设备故障后未导向安全。经事故调查组对采集驱动单元测试，以及委托工业和信息化部有关检测机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板（pio板）软件进行测试，并经动车组实车模拟试验验证和反复分析论证，查明：从软件及系统设计看，温州南站使用的lkd2—t1型列控中心保险管f2熔断后，采集驱动单元检测到采集电路出现故障，向列控中心主机发送故障信息，但未按“故障导向安全”原则处理采集到的信息，导致传送给主机的状态信息一直保持为故障前采集到的信息；列控中心主机收到故障信息后，仅把故障信息转发至监测维护终端，也未采取任何防护措施，继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息，并依据故障前最后时刻的采集状态信息控制信号显示及轨道电路。从硬件设计看，lkd2—t1型列控中心设备主要存在以下问题：pio采集电源仅有一路独立电源，未按规定采用两路独立电源设计，一旦电源失效，pio机柜中全部pio板将失去采集电源，当列控中心保险管f2熔断后，造成采集驱动单元采集回路失去供电；两路输入采集来自一个源点，无法构成输入信息的安全比较。这两处硬件设计缺陷导致设备不符合安全防护要求。具体问题如下：

（1）通号集团的问题。

通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力，未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。未认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准；对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位，集团领导及其有关部门未认真履行职责，未对通号设计院科研质量管理体系的建立和执行情况进行监督检查，未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题；将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责，监督管理缺失，对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问，致使先后向合武、甬温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大安全隐患的lkd2—t1型列控中心设备上道使用。

（2）通号设计院的问题。

一是决定研发lkd1—t型列控中心设备升级平台不慎重。通号设计院领导在未全面了解lkd1—t型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下，仅凭列控所负责人口头汇报，即同意启动升级平台研发工作。

二是对列控中心设备研发设计审查不严，未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患。未能发现列控中心设备的pio板未经评审的问题；管理和监督列控所的研发工作不力，对lkd2—t1型列控中心设备研发工作管理混乱、文档缺失等问题失察。

三是科研质量管理责任不落实，对下属企业列控所产品质量监督管理失控。未认真执行国家有关产品质量检验的相关规定，未对产品研发过程和产品质量进行把关、管控，未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。

（3）通号设计院列控所的问题。

一是草率研发lkd2—t1型列控中心设备。在合武线建设合同约定的列控中心设备难以满足合肥站工程建设需要，以及现有lkd1—t型列控中心设备升级平台采集轨道电路继电器信息模块、pio板研发未完成的情况下，不负责任地向通号设计院领导建议开发lkd1—t型列控中心设备升级平台（即后来定型使用的lkd2—t1型列控中心设备）。

二是列控中心设备研发工作管理混乱。未组织正式的.lkd2—t1型列控中心设备研发设计团队，仅靠列控所有关负责人口头指派相关人员研发；对设备研发设计过程管理控制不严格，导致设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患；编制、审核研发文档不规范，且部分文档缺失。

三是违反程序开展lkd2—t1型列控中心设备研发工作。未对列控中心设备特别是pio板开展全面评审，也未进行单板故障测试，未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。

2、铁道部及其相关司局（机构）在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题。

（1）铁道部的问题。

铁道部执行基本建设程序不规范、不认真，在铁路建设中抢工期、赶进度，片面追求工程建设速度，对安全重视不够，事故应急预案和应急机制不完善；铁路客运专线系统集成工作管理不力，规章制度和标准不健全；设立的技术系统集成项目组和系统集成办公室，未建立相应工作制度，造成集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交叉、职责不清，削弱了有关部门正常职能；相关职能部门未认真履行职责，在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的技术预审查，同意没有经过现场测试的lkd2—t1型列控中心设备上道使用（总共在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的

58个车站、18个中继站使用，根据事故调查组提出的整改建议，铁道部于8月19日全面整改完毕）；对上海铁路局安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全教育培训情况监督检查不到位。

（2）运输局客运专线技术部（司局级机构）的问题。

一是对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招标投标工作审查把关不严。在铁路客运专线ctcs—2级列控系统相关技术标准不系统、不完整的情况下，草率对合宁、合武线列控设备定标选型，造成两线列控设备接口不统一，无法互联互通，不能满足工程需要，引发了合肥站、合武线列控中心设备型号的变更，导致后续一系列工作操作不规范；指导、协调甬温铁路招标时，审查同意在温州南站等18个车站招标采购仅经过技术预审查的lkd2—t1型列控中心设备。

二是跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力。在组织召开合宁铁路ctcs—2级列控系统集成方案研讨会议，要求合肥站按合宁铁路相同类型的列控中心设备进行设计比选后，跟踪督促不力，未发现通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为，对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。

三是推动无依据、不规范的技术预审查工作。运输局客专技术部推动科学技术司、运输局基础部对不具备技术审查条件的lkd2—t1型列控中心设备进行技术预审查，并会签同意没有经过现场测试和试用的lkd2—t1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用。

（3）运输局基础部（司局级机构）的问题。

一是信号新产品上道使用管理存在漏洞。未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品的试验、审查、试用和上道使用管理制度及办法，未对信号新产品评审、试用期间保证安全生产方面作出特殊规定。

二是作为信号设备的业务主管部门，对lkd2—t1型列控中心设备上道审查把关不严。在lkd2—t1型列控中心设备没有经过现场测试和试用、审查资料不完善等情况下，会签同意科学技术司起草的技术预审查意见。

三是违规同意合武线全线改用lkd2—t1型列控中心设备。组织召开合武铁路列控中心设备类型专题会议，有关人员在lkd2—t1型列控中心设备经过技术预审查及合肥站开通使用、尚未进行现场测试的情况下，未经严格试验、审查，草率同意合武全线改用lkd2—t1型列控中心设备。

（4）科学技术司的问题。

一是未制定明确规范的技术审查规定。未按照职责要求制定程序明确、内容具体、要求严格的有关技术审查的规章、制度和规范性文件，致使lkd2—t1型列控中心设备技术审查无依据、不规范。

二是对lkd2—t1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。在合宁线建设工期要求紧迫、有关司局催办和lkd2—t1列控中心设备在合肥站已经进场安装的情况下，根据通号设计院、合宁公司提交的ctcs—2级列控系统技术审查的申请，会同有关部门对lkd2—t1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。

三是违规同意lkd2—t1型列控中心设备在合宁、合武线试验和上道使用。会同运输局基础部、客运专线技术部印发文件，同意lkd2—t1型列控中心设备“在合宁、合武客运专线工程现场试验和上道使用的过程中，不断完善系统功能”。该文件印发上海等路局及相关单位参照实行，客观上对仅通过技术预审查的lkd2—t1型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依据。

3、上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障处置上存在问题。

（1）上海铁路局的问题。

上海铁路局安全生产责任制不落实，安全基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严不细，对职工安全教育培训不力；相关单位（部门）安全管理不力，对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位；相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，没有及时采取有效措施，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用；上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全，在社会上造成不良影响。

（2）车务系统的问题。

一是调度所行车管理、应急处置不力。调度所列车调度员虽然不知道信号升级的情况，但未进一步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况，未及时了解前行d3115次列车在下行三接近运行的详细情况，没有及时提醒d301次列车司机注意运行，违反了《铁路技术管理规程》和《高速铁路调度暂行规则》的有关规定；调度所值班负责人对有可能影响行车安全的突发情况处置不及时、处置措施不得力，对列车调度员没有及时提醒d301次列车司机的问题监控检查不力。

二是宁波车务段温州南站职工岗位责任制不落实，行车组织管理存在薄弱环节。温州南站值班员在发现d3212发车时上行出站信号机故障关闭、发现ctc终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障情况后，虽然不知道信号升级的情况，但未严格执行《上海铁路局行车簿填记标准》和《车机联控作业》的有关规定，没有及时与d301次列车执行车机联控；车站盯岗负责人在车站转为非常站控后，没有提醒行车室值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控。

三是宁波车务段对本单位和所属车站安全生产基础管理及行车业务工作指导不到位，对温州南站执行车机联控作业规章、制度、标准的情况监督检查不力。

四是运输处对调度所执行有关调度和安全生产规章、制度、标准情况监督、检查、指导不力，对车务系统专业监督、检查不到位。

（3）电务系统的问题。

一是杭州电务段温州车间和瓯海工区安全基础管理薄弱，组织开展职工安全教育培训不力。电务值班人员虽然不知道信号升级的情况，但没有认真履行岗位职责和严格执行作业标准，得知出现轨道电路故障后，未对永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离去轨道电路故障登记停用即进行检查确认，未经登记联系就对除5829ag之外的轨道电路设备进行插拔更换，违反了《铁路信号维护规则》的有关规定；现场值班负责人对应急值守人员的违规行为未及时制止。

二是杭州电务段职工安全教育培训工作不到位，设备故障应急管理不力，对电务值班人员遵章守纪情况监管不到位。

三是电务处对电务系统职工安全教育培训不到位，设备故障应急管理责任和措施不落实，对电务值班人员遵章守纪情况和应急处置工作监督检查不力。

（4）工务系统的问题。

温州南线路工区有关人员未按照《铁路客运专线技术管理办法（试行）》（200—250km/h部分）的规定，向列车调度员申请上道检查的调度命令，擅自打开防护网通道门上道检查作业，属于违规作业行为。

522事故调查报告篇4

xx公安分局消防科：

20xx年9月12日（星期天）上午10点50分左右，xx学校茶炉房发生一起失火事故，过火面积约11平方米，上午12时左右火被扑灭，未波及其他房屋建筑，无人员伤亡，直接经济损失约100。00元。

一、学校概况

xxx学校位于xx区xx镇xx村，学校始建于1974年，占地面积17000多平方米，总建筑面积约6000多平方米。学校现有教职员工97人，从学前班到高三共有29个教学班，在学生1571人。学校实行安全责任校长负责制，主管副校长主抓安全工作，下设学校安保处和政教处共同负责学校具体的安全保卫工作和安全教育工作。

学校茶炉房位于校园内小学生操场边，与学校食堂为同一建筑体（食堂于20xx年已停业），砖混结构，平房、预制楼板，茶炉房建筑面约11平方米，安置一台1000kg/小时的燃煤加热常压开水锅炉，主要供住校学生的饮用水和生活用水，取水龙头安装在茶炉房隔壁的另一间房屋内，每日下午17：00———18：00时供水一次。茶炉房内除常压开水锅炉外，再无其他设备设施，作业人员由学校聘用的门卫管理员xxx兼职。

二、事故经过

9月12日（星期天）午10时左右，作业人员xxx将茶炉引燃，准备下午供住校学生用水，由于其本职工作主要是门卫管理，星期天学校高二、高三年级全体学生又在补课，于是xxx引燃茶炉后，就将茶炉房锁闭，回到了门卫室。10时50分左右，校园外当地的老乡发现茶炉房窗户冒出火苗，便及时跑到学校告知门卫管理员李xx，李闻讯后就立即赶到茶炉房，打开房门实施浇水救火，在校老师xxx和保洁员余xx也闻讯随即赶到，就地取用二氧化碳干粉灭火器进行灭火，共计使用了四瓶灭火器（两瓶2kg：两瓶4kg），但因茶炉房堆放的引火用的费旧木材，火势较旺，未能将火扑灭，于此同时，家住学校附近的一位老师拨打了119火警电话，两台救火车于11点40分赶到学校，上午11时50分时左右火被扑灭。

三、事故损失

茶炉房着火时，恰逢星期天，除高二、高三年级的补课学生，正在上课外，茶炉房附近无其他学生和老师，参与初起救火只有门卫管理员李xx、文xx老师和保洁员余xx三人，因而，本次事故中无人员伤亡。

茶炉房为砖混结构、预制楼板，除放在房内引火用的费旧木材被烧毁外，未波及到其他房屋建筑，常压开水锅炉也完好无损，直接经济损失，估值约100.00元。

四、事故原因

1、本次事故的主要原因是由于兼职司炉工李xx安全意识不够，于9月2日上午将假暑期间学校维修课桌、凳子的一些费旧木材，做为生炉引火材料，堆放在了茶炉房内引发的。9月12日上午，兼职司炉工李xx为了保证下午能按时供应热水，上午10点左右用引火木材点燃茶炉，由于烧水工作是李xx的兼职工作，其主要的本职工作是门卫管理，因此茶炉点燃后，他就锁闭了茶炉房，离开了烧茶炉的工作岗位，回到了门卫室，茶炉房内无人监管，可能是炉内火星迸出，将引火用的费旧木材点燃，未及时发生现失火苗头，控制火势，造成了火灾。

2、学校人力资源匮乏，财力有限，是导致本次失火事故的另一原因。李xx是本校聘用的临时工，身兼门卫管理员、住校男生管理员、报刊杂志邮件收发员、茶炉房司炉工等数职。由于学校财力有限，无力聘用多人分担他的工作，就形成了顾此失彼的局面。虽然学校有司炉工岗位管理职责规定，工作期间不得擅自离开工作岗位，但李xx身兼数职，不能兼顾，当日茶炉点燃后，他为了看护学校大门，就暂时离开烧茶炉的工作岗位，致使茶炉房内无人监管。

3、学校对后勤辅助人员，特别是聘用的临时工进行安全教育和培训不够，使得个别员工安全意识淡漠，是火灾发生的另一个原因。本学期开学前，8月31日学校安保处会同总务后勤、校工会等部门，对校舍、教学设施进行了全面检查，未发现安全隐患，当日也检查了茶炉房，没有发现里边堆放有引火的材料。在学校调查事故发生原因时，李xx自述：是9月2日开学的第二天，才将学校假暑期间维修课桌、凳子的费旧木材作为引火材料，取了一些搬进茶炉房的。李xx是本校聘用的临时工，文化水平不高，学校忽视了对其进行安全教育和培训，使得兼职司炉工李xx的'安全意识不足，擅自将易燃物放在茶炉房内，埋下了安全隐患。

五、事故教训和今后的防范措施

尽管本次失火事故所造成的损失不大，但也给学校的管理敲响了一个警钟，学校要认真牢记本次事故教训，树立“安全第一，安全无小事”的指导思想，加强学校安全管理，防止类似事故的再次发生。今后的防范措施如下：

1、进一步落实各级安全生产责任制，特别是各部门领导的安全生产责任制，真正把安全生产法规、制度、措施、规程等落实到每个教研组、每个办公室和每个后勤作业人员，形成有效预防事故的管理机制。

2、加大安全检查的力度，定期对学校的各个场所进行安全隐患排查，除重点部位要勤查外，对一些不起眼的部位也要定期、定时检查。

3、积极开展安全教育活动，培养学生的安全意识。坚持每个学期对全体教职员工进行一次安全常识培训，提高员工的安全防范意识和自我保护意识，防止防止类似安全事故和其他安全事故的再次发生。

522事故调查报告篇5

1、事故名称：1#m机曲轴Ⅲ。Ⅴ列曲拐烧坏事故

2、事故单位名称：碳铵车间压缩工段乙班

3、事故类别：设备事故

4、事故起止时间：20xx年11月18日0时00分至20xx年11月18日0时07分

5、设备情况（设备规范、制造厂、投产日期等）

（1）、设备型号：4m8（3）—36/320型，制造厂：沈阳气体压缩机厂生产

（2）、投产时间：20xx年1月（1979年生产，从吉林延边化肥厂购买的旧机）

6、事故前工况：

事故前1#、2#、3#、4#、6#m机运行，5#m机不能备用（在修）。压缩机进口压力为310 mm/hg，出口压力为30mpa，本机油压为0.3mpa，全厂生产系统正常运行。

7、事故发生经过和处理情况：

11月18日0时0分，当班操作工周泽民准备进行排油作业时发现1#m机油压只有0.2mpa，机身内有响声，周立即跑到大m机2楼通知班长刘焕然，周和刘到1#机时听到机内有很大的.响声并看到曲轴箱呼吸帽有油烟冒出；进行紧急停车处理，立即用电话通知值班调度并通知维修工进行拆机检查，打开曲轴箱盖发现Ⅲ。Ⅴ列连杆大头瓦温度高，曲拐损坏严重。

8、事故原因：

事故发生后，公司立即组织人员进行调查，并召开了事故分析会，确认了事故原因：拆下曲轴进行检查发现曲轴定位轴颈通往Ⅲ。Ⅴ列曲拐颈的油管松动，Ⅲ。Ⅴ列曲拐颈磨损约2mm左右，其他部位完好，初步认定为因供油不足没及时发现和处理不当（不及时果断）是此次事故发生的重要原因。

9、事故损失情况（直接经济损失）：

曲轴：修复价值1万元；轴瓦；9副0.325万元，压转子：0.42万元，合计：1。745万元。

10、事故暴露问题：

①操作工上班不精心操作、责任心不强、麻痹大意。②不加强巡回检查，没能及时发现和处理问题。③操作技能和判断力不强、没有处置突发性事故的能力。

11、预防事故重复发生的措施：

（1）、加强对操作工安全教育，提高操作工的安全意识、操作水平和责任心；

（2）、精心操作、增加巡回检查频率，把事故消灭在萌芽状态中。

（3）、总结经验，吸取教训，严禁此类事故重复发生。

12、对事故责任分析和对责任者的处理意见：

（1）、事故责任分析：

①因供油不足没有及时发现、发现后处理不果断是造成这次事故的直接原因；当班操作工应对这次事故负主要责任。②班长不加强巡回检查，应负联带责任。

（2）、处理情况：

经公司研究决定：

①、对当班操作直接责任人周泽民处以罚款500元

②、对当班班长刘焕然处以罚款100元，

13、参加事故分析会的人员（注明职别）：

公司：刘寿华（副总经理）、张建新（总工程师）、鄢义新（副经理）、生产部：邓长林（安全科长）、王焕清（设备科长）

碳铵车间：汪丛庆（设备主任）、陈昌金（副主任）

碳铵车间压缩工段乙班操作工：刘焕然（班长）、周泽民（当班主操）、

李世松（操作工）、邵国兵。（操作工）

主持：张建新

记录：王焕清、邓长林

湖南省胜芝化工有限公司生产部

20xx年11月19日

522事故调查报告篇6

一、工程名称：

庆阳银陇嘉苑商住小区

二、施工单位：

浙江中仑建设有限公司

三、事故过程：xx年3月29日上午9时20分，庆阳银陇嘉苑商住小区工地11#楼第7层电焊作业人员在进行电渣压力焊时，造成焊渣外溅，落至第二层西南角外架，引起外架隔离防护板燃烧，造成两片毛竹片、一张安全网烧毁。事故发生后，项目部管理人员在叶经理组织带领下，第一时间赶往事故现场，使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭，消除隐患。

四、事故类别及性质：

根据现场勘查和取证，认定是一起一般火灾安全责任事故。

五、事故发生原因：

根据现场分析，以及当天作业内容推断，是电渣压力焊作业焊渣外溅引起起火为直接原因。压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落，防护措施不到位。其次由于当时风力较大是起火的`间接原因。

六、对事故相关责任人的处理：

1、对电焊作业人员加强安全教育，提高安全意识，使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底，按照正确的安全操作规程进行施工作业。

2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。

七、今后的防范和整改措施

1、加强工人岗前安全教育，特别是特种作业人员必须持证上岗。

2，、在进行下一步作业前，先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。

3、加强现场安全巡查及监督力度，严禁存在隐患作业。