522事故调查报告通用5篇

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522事故调查报告篇1

20xx年9月11日12时15分许，位于东莞市东城街道东城中路东兴花园24区名雅阁南一楼3号铺位发生电池爆燃，引发火灾，过火面积约90平方米。事故造成一人死亡，据不完全统计，直接经济损失约500万元。为查清事故原因，认真吸取事故教训，严肃追究事故责任，防止类似事故的发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规要求，20xx年9月14日，东莞市人民政府批准成立了由东城街道办事处党委委员张建良任组长，东城安监分局局长任副组长，东城安监分局、东城派出所、东城消防大队、东城监察室、东城总工会、城区供电分局、东城工商分局、东城质监站、东城新莞人服务管理中心、东城岗贝社区等单位组成东城街道“911”一般火灾事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请东莞市第一市区人民检察院派人参加。事故调查组严格按照事故调查“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入细致地开展了调查工作。调查组通过走访了解、调查取证和综合分析，查明了事故发生的原因和经过、人员伤亡情况，认定了事故性质，提出了对相关责任单位、人员的责任认定及处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1、事故单位东莞市格威电子有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：人民币壹拾万元，法定代表人：李少波，成立日期：20xx年8月24日，登记地址：东莞市东城区主山赛格电子市场1e73号，经营范围：电子产品、光电产品、日用百货。东兴花园24区名雅阁南一楼3号铺位由东莞市长久物业管理有限公司东城赛格电子市场分公司于20xx年5月3日出租给李少波（东莞赛格电子市场商铺租赁合同no：3#24-3），建筑面积97平方米，用于经营电池、充电器产品。

2、事故单位东莞市长久物业管理公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：东莞市东城区主山东城中路东兴花园三层，法定代表人：王丰森，注册资金：人民币壹仟万元，成立时间：20xx年8月12日，经营范围：物业管理、室内装饰、水暖器材安装、市场经营管理服务、自有物业租赁、销售、电子产品及设备、办公设备及器材。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

3、东莞市长久物业管理公司东城赛格电子市场分公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营场所：东莞市东城街道岗贝东城中路东兴花园三楼，负责人：龚梅，成立时间：20xx年8月6日，经营范围：市场经营管理服务、自有物业租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

（二）事故相关单位关系

东莞市长久物业管理公司属于总公司，法人：王丰森，注册住所：东莞市东城区主山东城中路东兴花园三层，属于总公司。东莞市长久物业管理公司东城赛格电子市场分公司，属于东莞市长久物业管理公司的分公司，负责人：龚梅，注册住所：东莞市东城街道岗贝东城中路东兴花园三楼。总公司与分公司注册住所实属一个位置，在同一住所办公。

（三）事故伤亡情况及直接经济损失

1、死者基本情况

李海娟，女，1996年出生，广东省揭西人，身份证号码：。是东莞市格威电子有限公司员工，主要负责发货、打单。

2、直接经济损失及周边影响

据初步估算，该起事故直接经济损失约人民币500万元。事故烧毁电池、充电器一批；火灾蔓延至东莞市长久物业管理有限公司管理的北面铺位，烧损99号、100号、101号商铺电子产品一批；火灾蔓延上方的住宅，烧损东兴花园名雅阁塔楼201、301、302、401、501、601房内部分家电、家具、床上用品等物品；烧毁东兴花园名雅阁塔楼外墙空调一批。

二、事故发生经过和应急救援、善后情况

（一）事故发生经过

20xx年09月11日12时15分，东莞市格威电子有限公司员工李海娟在东兴花园24区名雅阁南一楼3号铺位工作时发现起火了，立即用电话向住在楼上的老板娘羊化报告，说铺里着火了，叫人来救火。三名男员工立刻跑下楼，羊化因为带着小孩，稍后赶到现场。第一时间到达现场的李汉锋、容创伟、李淑林看到北面铺位西北角位置货架上的电池着火，他们马上拿灭火器到门口，因为当时有电池连续发生爆燃，不敢进去灭火，李海娟因火势太大不敢跑出大门。此时周边的群众也发现火势非常大，伴有爆燃，积极报警和参与救人，后因火势越来越大，只能在外围灭火。之后消防队到场开展救援。最终事故造成一人死亡。

（二）应急救援情况及评估

1、企业应急情况

20xx年09月11日12时15分许，东兴花园小区名雅阁南一楼3号铺位发现火情，东莞市长久物业有限公司经理朝军立即到达现场，安排员工和保安人员展开现场施救和疏散人群工作，第一时间安排张军、朝勇拨打119火警报警电话，报告火情及位置；总经理助理张军及时致电岗贝社区主任叶灼坤，报告和说明火灾情况。其余到达现场的工程人员、员工、保安按照《安全生产应急救援预案》和以往组织的消防演习流程迅速开展灭火自救，搬送、铺设水带、连接消防栓、枪头，往起火点喷水灭火。在消防队赶到现场时，已经向火场喷了大量的水，在消防队到达接管现场后，全面展开灭火工作，期间，东莞市长久物业有限公司的员工和保安一直都在积极配合灭火救援、疏散人群工作，希望尽快浇灭火灾和降低损失。大约半小时后，起火点的火情基本得到控制。

2、政府部门现场救援情况

20xx年9月11日12时18分，东莞市公安消防支队指挥中心接到报警称：位于东莞市东城街道东城中路东兴花园一民宅(东兴花园24区名雅阁南一楼3号铺位)着火。指挥中心立即调派东城专职消防队、特勤一、莞城、南城、寮步中队共18辆消防车，95名指战员赶赴现场处置。全勤指挥部随警出动。12时24分到达现场，12时45分控制火势，13时15分火灾扑灭。15时50分，清理火灾现场过程中，发现1名死者。

事故发生后，东莞市副市长、公安局局长郭向阳、东城街道党委书记邓涛等领导亲临事故现场指导事故处置工作，东城街道迅速启动应急预案，组织应急、医院、公安、交警、安监等部门前往现场处理，并迅速成立事故处理工作组，开展事故处理工作。并呼吁受影响住户听从现场指挥和物业安排，不要擅自返回居住楼，以免造成次生灾害。

3、应急处置评估

经评估，本次事故应急处置及时、有效。

（三）事故善后处理

事故发生后，东城街道成立了善后处置小组，各职能部门依照工作职责相互协调，配合展开工作。东莞市格威电子有限公司与死者李海娟家属联系沟通，积极做好相关善后处理工作，并做好与家属的赔偿协商，及时支付赔偿金。

目前，火灾烧损99号、100号、101号商铺电子产品和火灾蔓延至东莞市格威电子有限公司上方住宅烧损的东兴花园名雅阁塔楼201、301、302、401、501、601部分房间物品，以及火灾烧毁东兴花园名雅阁塔楼外墙空调等损失赔偿工作，东莞市长久物业管理公司正在通过有资质的评估公司进行评估，评估报告正在制作中。

三、事故原因和性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了调查询问取证工作，对事故现场进行详细的反复勘查，收集和掌握了第一手材料，基本查清了事故原因和性质。

（一）事故直接原因

东莞市格威电子有限公司作为经营单位，未经同意及办理有关审批手续，擅自在租用的东莞市赛格电子市场内3层24区3号铺位(即东兴花园24区名雅阁南一楼3号)非法设置货架存放大量各种型号的锂电池，且该铺位内的锂电池部分为旧电池，致使锂电池爆燃而引发火灾。事故发生后，大量的锂电池发生连环爆燃，火势猛烈燃烧扩散，大火迅速封住逃生通道，并快速扩散到楼上的居住区域和周围的建筑。

（二）事故间接原因

1、东莞市格威电子有限公司安全生产主体责任不落实。

2、东莞市长久物业管理公司总公司是东莞市格威电子有限公司的物业出租方，承担东莞市格威电子有限公司的管理责任。在管理中未发现东莞市格威电子有限公司承租的东莞市赛格电子市场内3层24区3号铺位(即东兴花园24区名雅阁南一楼3号)非法设置货架存放大量含有各种型号的锂电池，且该铺位内的锂电池部分为旧电池。存在安全监管不到位。

（三）相关部门责任履职情况

岗贝社区有专职安全巡查员8人，分为3个工作小组，负责辖区内55家企业的安全监管，并与每家企业每年都签订安全生产责任书，社区书记、主任每年带队检查不少于8次(每季度不少于两次)。岗贝社区巡查员分别于20xx年6月6日、7月6日对事故发生单位东莞市格威电子有限公司租用的赛格电子市场3层24区3号铺位进行了2次消防安全检查，现场为办公室，没有发现存放锂电池，但均未能提供检查记录和有关映像记录资料。存在安全监管不到位。

（四）事故性质

事故调查组经调查认定：东城街道“911”一般火灾事故是一起大量违规存放在商铺内的电池爆燃而引发的一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理意见

根据《中华人民共和国安全生产法》等有关规定，建议对东城街道“911”一般火灾事故有关责任人及责任单位作出如下处理：

（一）事故责任认定

1、东莞市格威电子有限公司，其作为经营单位，未经同意及办理有关审批手续，擅自在租用的东莞市赛格电子市场内3层24区3号铺位(即东兴花园24区名雅阁南一楼3号)非法设置货架存放大量各种型号的锂电池，致使锂电池爆燃而引发火灾，造成一人死亡，对本次事故负有责任。

2、李少波，东莞市格威电子有限公司的法定代表人，安全意识淡薄，擅自在租用的东莞市赛格电子市场内3层24区3号铺位(即东兴花园24区名雅阁南一楼3号)非法设置货架存放大量各种型号的锂电池，且该铺位内的锂电池部分为旧电池。未落实公司的安全管理制度和措施，未及时消除安全事故隐患，对本次事故负有责任。

3、东莞市长久物业管理公司，东莞市格威电子有限公司的物业出租方，承担东莞市格威电子有限公司的.管理责任。在管理中未发现东莞市格威电子有限公司承租的东莞市赛格电子市场内3层24区3号铺位(即东兴花园24区名雅阁南一楼3号)非法设置货架存放大量各种型号的锂电池，且该铺位内的锂电池部分为旧电池，存在安全监管不到位。

4、王丰森，东莞市长久物业管理有限公司法定代表人，公司安全管理总负责人，未认真履行相应职责。

5、张军，东莞市长久物业管理有限公司总经理助理，主要负责工程、消防安全，未认真履行相应职责。

6、东城街道岗贝社区，在平时巡查过程中未及时发现东莞市格威电子有限公司承租的东莞市赛格电子市场内3层24区3号铺位非法设置货架存放大量各种型号的锂电池，存在安全监管不到位。

（二）对相关责任人和责任单位的处理建议

为吸取事故教训，教育和惩戒有关单位和责任人，根据事故调查情况，建议对此次事故责任人作如下处理：

1、东莞市格威电子有限公司，对本次事故负有责任，其违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议由安全生产监督管理部门对其进行行政处罚。

2、李少波。对本次事故负有责任，其违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由安全生产监督部门对其进行行政处罚。李少波擅自在租用的商铺非法设置货架存放大量各种型号的锂电池，未落实公司的安全管理制度和措施，未及时消除事故安全隐患，其行为涉嫌犯罪，建议由司法机关根据相关法律处理。

3、东莞市长久物业管理公司，存在安全监管不到位，其违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议由安全生产监督管理部门对其进行行政处罚。

4、王丰森，未认真履行相应职责，其违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由安全生产监督部门对其进行行政处罚。

5、张军，未认真履行相应职责，建议东莞长久物业管理有限公司对其作出处理。

6、东城街道岗贝社区，存在安全监管不到位，建议由岗贝社区安全办主任叶灼坤在街道安全生产工作会议上作深刻检讨。

7、事故涉及其他法律责任，如是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

五、事故防范和整改措施

针对事故暴露出来的问题，为进一步细化工作措施，切实落实生产经营单位安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，特提出以下工作要求：

（一）东莞市格威电子有限公司作为生产经营单位，应严格遵守安全生产法律法规，依法经营；认真落实安全生产主体责任，防止各类事故的发生。

（二）东莞市长久物业管理公司作为物业管理方，应深刻吸取“9.11”火灾事故教训，认真分析事故原因，查漏补缺，全面落实安全生产管理责任制度，及时排除事故隐患，防止各类事故的发生。

（三）负有安全生产监督管理职责的相关部门要举一反三，吸取事故教训，加大监督监察力度，督促企业落实安全生产主体责任。一是要加大安全生产消防宣传力度，狠抓事故预防基础工作，全面提升全社会的安全意识；二是要督促企业落实安全生产教育培训工作，确保安全生产培训取得实效；三是要加大监督监察力度，以铁的手腕排查整治安全生产消防隐患，有效防范和遏制各类安全消防事故的发生。

522事故调查报告篇2

一、事故经过

20xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王xx左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成s型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5t，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。

钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王xx(现场指挥)、马xx、王xx(现场具体操作维修工)，袁xx、孟xx(现场检修辅助人员)。下午14:15，王xx、马振海、王xx上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王xx拉手拉葫芦，马振海、王xx稳着物件。

随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王xx(站在王xx的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。

王xx将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王xx左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王xx立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王xx去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王xx赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。

二、安全生产事故分析：

20xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王xx所写事故经过，事故受伤者王xx同马振海协助王xx在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王xx四个手指剪断。事故发生后，王xx立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。

事故发生后赵xx、xx、于x、郝x坤到现场了解情况。还原现场情况同王xx所写经过一样，王xx站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王xx在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马xx这端低，王xx这端已经超过短头上沿有150毫米，王xx拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王xx的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。

事故分析如下：

1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。

2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

4、检修前没有进行详细的方案论证。

5、王xx为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。

6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

7、在本次事故中生产副总经理赵xx、生产部经理尚xx、技术部经理于xx、机电维修车间主任王xx负有不可推卸的责任。

三、教训

本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：

1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。

4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品，自制的`工具、器具要经过检验方可使用。

5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。

四、整改措施

1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。

2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。

3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。

4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。

5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。

6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。

8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。

9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

xx矿业有限公司

xx年x月x日

522事故调查报告篇3

近日，《哈尔滨市食品安全事故应急预案》出台。根据《预案》要求，哈市将加强食品安全日常监测工作，建立健全重大食品安全信息数据库，及时分析对公众健康的危害程度、可能的发展趋势，及时做出预警，按照事故级别启动应急预案，发生事故需在1小时内初次报告。

a 按照事故级别启动应急预案

?预案》按食品安全事故性质、危害程度和涉及范围，分为特别重大食品安全事故（Ⅰ级）、重大食品安全事故（Ⅱ级）、较大食品安全事故（Ⅲ级）和一般食品安全事故（Ⅳ级）4个级别。

接到食品安全事故报告后，各区、县（市）食品药品监管（市场监管）部门应按照事故等级启动食品安全应急预案。了解情况后，分别向本级政府和上级食品药品监管局报告。辖区市场监管部门应立即会同同级卫生计生部门，按照《食品安全法》规定和各自职责分工进行调查处理。较大食品安全事故，由食品药品监管局向市政府提出启动Ⅲ级响应的建议，经市政府批准后，成立哈尔滨市食品安全事故应急处置指挥部（以下简称指挥部），统一领导和指挥事故应急处置工作；一般食品安全事故，由事故所在区、县（市）政府组织成立相应的`应急处置指挥机构，统一组织开展本行政区域事故应急处置工作。

b 加强食品安全日常监测预警

食品安全监管部门应按照各自职责，加强对重点品种、重点环节、重点场所、重大节日、国家重大活动期间的监管工作。尤其是高风险食品种植、养殖、生产、加工、包装、贮藏、经营、消费等环节的食品安全日常监测，及时分析监测结果。同时，依托国家及省食品安全风险监测网，开展全市食品安全风险监测工作，对食品安全状况进行全面、系统、科学的监测、分析，及时发现食品安全隐患，为政府决策提供科学依据。

相关部门应按照各自职责，对监测数据、食品安全信息进行汇总、评估，建立健全重大食品安全信息数据库，及时分析对公众健康的危害程度、可能的发展趋势，及时做出预警。

c 处理结束10日内作出总结报告

?预案》要求，事故发生地人民政府或有关部门应在初步核实食品安全事故后1小时内作出初次报告；根据事故处理进程或者上级要求随时作出阶段报告；在事故处理结束后10日内作出总结报告。其中初次报告应尽可能报告事故发生的时间、地点、单位、危害程度、死亡人数、事故报告单位及报告时间、报告单位联系人员及联系方式、事故发生原因的初步判断、事故发生后采取的措施及事故控制情况等，如有可能应报告事故的简要经过。

在食品安全事故处置过程中，要遵循事故发生发展的客观规律，结合实际情况和防控工作需要，根据评估结果及时调整应急响应级别，直至响应终止。

522事故调查报告篇4

x年1月14日14时40分左右，位于台州温岭市城北街道杨家渭村的台州大东鞋业有限公司发生火灾，火灾过火面积约1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受伤。

事故发生后，国务院领导和省委、省政府主要领导高度关注，先后作出重要批示，要求全力做好伤员救治和死者家属抚慰工作，尽快查明事故原因，严肃追究相关人员的责任，全面排查安全隐患，坚决防范重特大事故的发生。台州市和温岭市接到事故报警后，迅速启动应急预案，调集人员和装备，全力开展抢险救援。副省长毛光烈连夜赶至现场指导救治善后及事故调查等工作，并赴医院看望慰问伤员。国家安全监管总局、公安部有关领导也先后抵浙对事故调查相关工作进行指导督办。1月15日下午，李强省长和全省11个市的市长集中参加全国安全生产电视电话会议。会议结束后，李强省长专门对“1.14”事故伤员医治、善后处理、事故原因调查以及立即深入开展安全生产大排查大整治专项行动等工作提出了具体要求。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定，经省政府领导同意，1月14日，省政府成立了由省安监局牵头，省公安厅、省监察厅、省总工会、省消防总队、省人民检察院和台州市相关职能部门组成的事故调查组，并邀请公安部火灾事故调查专家参与，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。

事故调查组通过开展事故现场勘查、走访调查取证、考察对比同类企业生产现状、组织专家分析论证、查阅相关部门工作台帐资料等工作，经过认真分析和讨论，查明了“1.14”火灾事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，分清了事故责任，并根据事故责任，提出了对相关人员的处理意见，以及下一步加强事故防范工作的建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）企业概况

台州大东鞋业有限公司（以下简称“大东鞋厂”）位于台州温岭市城北街道杨家渭村，系个体私营企业，法人代表林剑锋，股东为林剑锋和林真剑兄弟两人，各持股份50%。大东鞋厂于x年6月10日通过温岭市工商行政管理局登记注册，工商注册号：331081100158634，注册资本108万元，经营范围为鞋制造、销售，营业执照在有效期内。x年6月14日，通过温岭市工商行政管理局营业执照变更登记审核，核准通知文书号：（温工商）登记内变字[x]第2737号。

大东鞋厂雇有员工83名（均未签订劳动合同），主要生产布鞋、休闲鞋和保暖鞋等，x年产值499万元。

（二）厂房租赁情况

x年7月，大东鞋厂租用温岭市城北街道杨家渭村的老村部办公楼作为生产厂房，并经村委会同意使用村部办公楼周边用地1.98亩搭建铁棚（约400平方米）用于生产。

（三）厂房建筑布局情况

厂房主体为砖混结构，坐东朝西，地上共有三层。其中，一层是成品鞋生产车间；二层为半成品加工车间和鞋料仓库。三层南半部为鞋帮加工车间，北半部为卫生间、厨房和休息室。主体厂房建筑中部设有一部连通各层的敞开式楼梯，主体建筑北侧外墙设有一部从二层通往一层的钢质疏散楼梯，二层通往该楼梯的疏散门为卷帘门。主厂房只在首层和二层室内楼梯处各设置1个室内消火栓，但室内消火栓未接入市政消防管网，也未设屋顶水箱，故消火栓处于无水状态。

租赁之初，大东鞋厂未经审批擅自在主体建筑东、南、北三面加建了由单层铁皮棚和砖墙围成的不规则形状违章建筑用作生产，并使用至今。铁皮棚高2米，建筑面积400余平方米。

（四）企业安全监管情况

经查，温岭市城北街道于x年4月与大东鞋厂签订了年度安全生产综合目标管理责任书。驻村干部每月对该企业的消防安全等情况进行检查。记录显示，最近一次检查是x年12月31日，当时检查未发现大东鞋厂存在重大消防安全问题。据调查，大东鞋厂建立以来，当地消防、派出所、安监等相关职能部门均未对该企业进行过消防和安全生产检查，城市管理部门也未对其搭建的违章铁棚采取过任何处罚和责令拆除的措施。

二、事故发生经过

1月14日，大东鞋厂正常生产。当日下午，在企业车间内上班的员工共有75人（其中，一楼35人、二楼8人、三楼32人），由于学校放假，有6名小孩被员工带至车间。其时厂房内总计有81人。事故发生前，员工王谋文和吴昌玉正在厂房一层东侧铁棚内进行包装作业，吴昌玉负责打小包（即将成品鞋放入鞋盒），王谋文负责打大包（即将鞋盒装入大箱）。当时，在铁棚东北角离空压机约2米远处，共放有打包好的鞋子约600箱。在空压机南侧转角的平台处及废弃流水线西侧，共堆放有打包好待运至仓库的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距铁棚顶约1米。14时40分许，面对堆放鞋箱方向作业的吴昌玉突然闻到一股焦味，随即发现靠近东北角流水线处堆放的一排鞋箱着火，便告知王谋文，并随即呼喊附近员工拿灭火器进行灭火。发现火情后，一层成品车间管理负责人余金标闻讯立即拉下配电箱总电闸，正在一层办公室的业主林真剑听到有人喊起火后跑出办公室，随即指挥员工用灭火器进行扑救和抢搬物品。因当日东北风强劲，通过东面砖墙上排风机孔洞进入铁棚，风助火势，浓烟与火焰窜入一楼主厂房迅速蔓延。正在扑救的员工见火势无法控制，便相继逃离，并在厂房外呼喊楼上员工逃生。14时52分，逃离厂房的.大东鞋厂员工陈云刚拨通119电话报警。随后，二层和三层部分员工通过二层外侧疏散楼梯或直接跳到一层铁棚顶进行逃生自救，也有部分员工躲在三层房间内等待救援，一些从三层逃至二层的员工因浓烟太大被困二楼不幸遇难。

三、事故原因、责任认定及事故性质

（一）直接原因

位于鞋厂东侧钢棚北半间的电气线路故障，引燃周围鞋盒等可燃物引发火灾。

（二）间接原因

1、大东鞋厂主体厂房未经消防审批，厂房内消火栓形同虚设，各层楼梯未经封闭，疏散楼梯门未采用平开门，存在严重消防安全隐患。厂房内电气线路及用电设备没有专业电工维修保养，线路陈旧、敷设不规范，部分线路未采取穿管等防火保护措施，直接经过存放大量纸箱、成品鞋及可燃杂物等可燃易燃物品的包装车间，导致电气线路起火后迅速蔓延。同时，违规擅自搭建的铁棚更增加了火灾负荷，影响了人员疏散和火灾扑救。

2、大东鞋厂内部安全管理混乱，安全生产主体责任不落实，消防安全无人具体负责，并因计件工资及员工流动性大等原因，企业内部组织管理松散，安全生产责任制、安全生产规章制度均得不到有效执行和落实。

3、温岭市城北街道杨家渭村委会以包代管、放纵违章，未尽安全管理基本职责。杨家渭村委会未履行房屋出租方安全生产管理职责和基层消防安全检查责任，放纵大东鞋厂违章搭建行为，对大东鞋厂长期存在的严重消防安全隐患没有及时劝阻并向上级政府和有关部门报告。

4、温岭市城北街道以及辖区派出所消防安全“网格化”管理工作制度在实际工作中没有很好落实，日常消防和安全生产监督检查不到位。大东鞋厂开办十年来街道有关部门和派出所没有对其进行安全专项检查，仅以驻村干部例行检查代替安全检查，基层政府和相关部门安全管理存在死角盲区，致使大东鞋厂严重消防安全隐患长期没有得到有效整治。

5、温岭市相关部门消防安全监管工作不落实、不到位。大东鞋厂违章搭建行为及企业内部严重消防安全隐患长期没有得到重视和整治，反映出当地消防安全大检查大排查没有真正做到“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”，打非治违和隐患排查治理工作仍不彻底，消防、城管、安监等部门在执法、监管和指导城北街道工作上存在疏漏。

6、温岭市委、市政府对消防安全重视不够，履职不到位。在全省上下认真开展消防安全大排查大整治期间发生重大火灾事故，暴露出当地党委、政府对有关部门和基层街道政府开展消防安全打非治违和隐患排查治理工作督促、指导、检查力度不大、落实不够，基层安全监管仍浮在表面、存在漏洞，隐患排查整治仍不彻底。

（三）事故性质

台州大东鞋业有限公司“1.14”重大火灾事故是一起重大责任事故。

四、对事故相关责任单位和人员的处理意见

（一）追究刑事责任的人员

1、林剑锋，大东鞋厂法人代表、执行董事、经理，企业安全生产第一责任人。对事故发生负有直接责任。

2、林真剑，大东鞋厂股东、监事。对事故发生负有直接责任。

目前上述两人已被公安机关刑事拘留，正在立案侦查阶段。建议依法追究刑事责任，并承担相应的民事赔偿责任。

（二）给予党纪或政纪处理的人员

1、决定给予温岭市市长李斌行政记过处分。

2、决定给予温岭市委常委、常务副市长张永兵行政记过处分。

3、决定给予温岭市副市长陈刚行政警告处分。

4、决定给予温岭市副市长张文洋行政记过处分。

5、决定给予温岭市城北街道党工委书记余海波党内严重警告处分。

6、决定给予温岭市城北街道主任连永明行政记大过处分。

7、决定给予温岭市城北街道常务副主任、消防安全工作站站长、安全生产工作站站长俞抒明行政撤职处分。

8、决定给予温岭市城北街道办事处副主任徐道德行政记大过处分。

9、决定给予温岭市公安消防大队大队长余昌锋记大过处分。

10、决定给予温岭市城市管理行政执法局局长罗新军行政记过处分。

11、决定给予温岭市城市管理行政执法大队城区二中队中队长（原温岭市管理行政执法大队城北中队副中队长）陈云军行政记大过处分。

12、决定给予温岭市安监局局长金良明行政记过处分。

13、决定给予温岭市滨海交警中队指导员（原温岭市城北派出所副所长）徐华军行政记过处分。

14、决定给予温岭市城北街道杨家渭村党支部书记林云辉留党察看一年处分。

15、决定给予温岭市城北街道杨家渭村原村委会主任林德正党内严重警告处分。

（三）对相关单位的行政处罚建议

1、依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，由台州市安全生产监督管理局对大东鞋厂处以规定上限的罚款。

2、由台州市政府责成有关部门依据相关法律法规规定，对大东鞋厂依法予以取缔。

3、台州市人民政府向省人民政府作出深刻检查，并抄报省监察厅、省安监局。

五、事故整改措施建议

为防范类似事故再次发生，建议温岭市党委、政府抓紧做好以下工作：

（一）搞好安全生产“大教育”，增强全社会防范事故意识。

当地政府和相关部门要充分利用各类媒体大力开展全员、全方位、全过程的安全法规和知识的宣传，运用事故案例血的教训搞好安全警示教育，提高企业管理人员、生产人员以及社会民众的安全防范意识和避险能力，引导企业自觉加强安全管理，整改安全隐患，筑牢预防事故的思想防线。同时，要畅通群众对安全隐患、非法违法行为及事故的举报渠道，充分调动广大群众主动参与监督的积极性，将安全隐患和违法行为有效地置于全社会的监督之下。

（二）开展安全隐患“大整治”，进一步改善安全生产环境。

当地政府要结合当前正在进行的党的群众路线教育实践活动，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，持续深入地开展安全生产大排查大整治，严格整改标准，严肃整治责任，真正做到不打折扣、不走过场、不留死角，确保彻底排查整治到位。重点针对本地区小作坊、小企业、出租房、违章建筑等场所设备设施陈旧落后、火灾隐患多、违规违章现象严重等突出问题，借助当前正在开展的“三改一拆”（旧住宅区、旧厂区、城中村改造和拆除违法建筑）、“四边三化”（在公路边、铁路边、河边、山边等区域开展洁化、绿化、美化行动）等工作，搞好整治规划，建立安全隐患台帐，重点治理企业违章违法搭建、安全生产责任制和规章制度不落实、火灾隐患严重、员工安全培训和逃生演练不落实、现场安全管理混乱等问题，坚决清除非法违规生产经营和滋生事故隐患的土壤。

（三）抓好安全责任“大落实”，确保安全监管措施到位。

当地党委政府要正确处理好安全与发展的关系，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线，坚决不要带血的gdp。要建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，真正将安全生产责任逐级落实到政府、部门、镇街、村居、企业和房东，形成纵向到底、横向到边的安全责任网络，并通过将责任落实情况与诚信体系挂钩，加大企业违法成本等措施，督促辖区各类企业落实安全生产主体责任，保证安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、事故防范到位。要探索实施行政村安全生产两委负责制，建立出租房承租方安全监管和事故连带赔偿承诺制度。

（四）努力构筑安全“大监管”网络，实施安全隐患综合治理。

当地消防、城管、工商、安监等部门要发挥好政府部门安全监管的主导作用，加强源头管控。凡不符合安全生产条件的不得核发相关证照；对于未经过审批擅自投入使用、营业的，一经查实，坚决予以关闭、查封。同时，要根据辖区内“低、小、散”企业量大面广的特点，进一步健全乡镇（街道）安全（消防）网格管理组织，明确职责任务，健全工作机制，通过发挥信息化平台作用，依靠基层网格管理力量搞好动态巡查，真正实现安全隐患和问题的早发现、早处置。

（五）落实安全事故“大防控”措施，建立安全管理长效机制。

当地政府要认真分析当前安全生产形势，全面推进老旧住宅、老旧厂区和城中村安全生产综合整治，借助腾笼换鸟、机器换人等举措施，加快淘汰危及安全生产的高风险产业、工艺和装备，倒逼落后产业转型升级。要综合运用法律、经济、行政等手段和教育、协商、调解等方法，在建设规划、证照核准、消防验收、供电安全、出租房和外来人口管理等方面积极探索常态化管理措施，建立各部门执法联动、管理联抓、问题联治、信息联通的安全生产联合执法机制，着力小企业、小单位、小作坊内部管理松散、非法违规现象普遍等安全生产难点问题，从源头上防控重特大生产安全事故发生。同时，当地安监部门要强化安全生产事故责任追究，对因安全生产工作责任不落实、事故防控措施不到位，发生人员伤亡火灾事故的，要按照“四不放过”的原则，从严追究单位负责人、责任人的法律责任。”

522事故调查报告篇5

一、工程名称：

庆阳银陇嘉苑商住小区

二、施工单位：

浙江中仑建设有限公司

三、事故过程：xx年3月29日上午9时20分，庆阳银陇嘉苑商住小区工地11#楼第7层电焊作业人员在进行电渣压力焊时，造成焊渣外溅，落至第二层西南角外架，引起外架隔离防护板燃烧，造成两片毛竹片、一张安全网烧毁。事故发生后，项目部管理人员在叶经理组织带领下，第一时间赶往事故现场，使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭，消除隐患。

四、事故类别及性质：

根据现场勘查和取证，认定是一起一般火灾安全责任事故。

五、事故发生原因：

根据现场分析，以及当天作业内容推断，是电渣压力焊作业焊渣外溅引起起火为直接原因。压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落，防护措施不到位。其次由于当时风力较大是起火的间接原因。

六、对事故相关责任人的处理：

1、对电焊作业人员加强安全教育，提高安全意识，使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底，按照正确的安全操作规程进行施工作业。

2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。

七、今后的防范和整改措施

1、加强工人岗前安全教育，特别是特种作业人员必须持证上岗。

2，、在进行下一步作业前，先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。

3、加强现场安全巡查及监督力度，严禁存在隐患作业。