医保基金监管工作总结 医保基金专项治理工作总结
**市1-7月医保基金运行情况通报 **市医疗保障局 （2019年8月14日） 根据会议安排，现将我市1-7月医保基金运行情况作如下通报：
一、 医保基金运行情况 （一）城镇职工基本医疗保险基金运行情况。止7月底，城镇职工基本医保基金收入3.06亿元，完成预算的57.82%；
基金支出3.1亿元，完成预算的65.45%；
基金累计结余5.36亿元，其中社会统筹基金4.54亿元，基金可支付月数11.53个月，个人账户结余8229万元，城镇职工基本医保基金运行平稳可控。
（二）城乡居民基本医疗保险基金运行情况。止7月底，全市城乡居民基金收入8.14亿元，完成预算8.22亿元的99.01%。基金支出4.35亿元，占预算7.12亿元的61.16%，超均衡进度2.82%，其中：山丹县超均衡进度4.32%，民乐县超均衡进度3.81%，临泽县超均衡进度14.54%，高台县超均衡进度0.64%，甘州区超均衡进度0.13%。基金累计结余4.98亿元，基金可支付月数7.34个月，基金运行存在风险。
（三） 生育保险基金运行情况。止7月底，生育保险基金收入1476万元，完成预算的57.48%；
基金支出391万元，完成预算的40.69%；
基金累计结余9808万元，基金可支付月数122.6个月。生育保险基金结余较大，原因是未落实《**市城镇职工生育保险办法》中生育津贴政策。
二、医保基金监管工作 全市医保部门始终把医保基金监管当作首要政治任务，积极探索，大胆创新，加大总额控费协议管理，引入第三方服务机构参与监管，先后开展4次专项检查，检查医药机构1358家，抽查住院病历28180份，查出80家定点医疗机构126项医疗服务违规，追回违规资金691万元，暂停协议31家，解除协议2家，罚款5.2万元，欺诈骗保行为得到一定遏制。
（一） 加强组织领导，健全完善体制机制。市局成立了医保基金专项治理领导小组，细化任务，明确责任。制定印发了《**市医疗保障基金专项治理工作方案》《2019年**市门诊慢性特殊疾病管理问题专项治理工作方案》，联合财政部门出台了《**市欺诈骗取医疗保障基金投诉举报奖励实施细则》，发动社会各界参与基金安全监管；
协调市公安、法院、检察、卫生健康、审计、市场监管等部门，建立了联席会议制度，印发《**市打击欺诈骗取医疗保障基金联席会议制度》，为有效开展医保基金监管工作提供了制度保障。
（二） 深入基层，进行全面督查调研。上半年，市医保局领导班子成员深入县区开展督查调研4次，重点督查调研县区医保部门机构改革、打击欺诈骗保宣传、调整后的医保政策宣传落实等情况和医保扶贫冲刺清零、医保基金收支现状、与定点医药机构协议签订及履行情况。督查期间，召开现场反馈会，通报检查情况，联合县区医保局对全市52家定点医疗机构进行了提醒约谈和告诫约谈，下发了预警通知书，限期整改。同时，向市卫生健康委函告了医疗机构存在的问题，并提出加强对医疗机构监管的相关意见建议。
（三）加强监管，开展基金专项治理。一是各县区行动迅速，集中开展专项检查。针对全市定点医疗机构住院医疗费用增长过快的态势，各县区医保局积极行动，主动出击，对定点医药机构进行全面检查。甘州区加大稽查力度及频率，创新监管方式，邀请甘肃三特健康服务有限公司，对区内4家公立医院和22家乡镇卫生院2018年度病历进行评审，共抽查病历1.68万份，查处问题病历6943份，违规占比达41.3%，共追回违规资金517.86万元。二是齐抓共管，形成联合监管态势。6月26日，市政府分管领导主持召开全市第一次打击欺诈骗取医疗保障基金联席会议，各成员单位汇报工作进展情况，安排部署下一步的工作，要求公安部门尽快调查处理4家民营医院违法违规案件，与市场监管局、卫生健康委等单位联合行动，形成打击欺诈骗保的合力。三是上下联动，开展飞行检查。省、市、县（区）三级医保部门联合行动，对甘州区、高台县部分定点医药机构开展了飞行检查。共检查9家定点医院，16家零售药店，抽取病例1100份。查出9家定点医院违规金额87.6万元，罚款391.27万元，罚没款合计478.86万元；
14家定点零售药店违规资金900元，罚款4500元，罚没合计5400元。
（四）创新监管方式，力保基金安全运行。根据全国医保基金监管试点工作部署，积极探索创新监管方式，做好试点工作。引入第三方力量参与监管，通过政府购买服务委托开展专业性、权威性监督检查。甘州区先行先试，引入第三方机构，对XXX辖区内二级以上公立医疗机构、各乡镇卫生院2018年度医保基金使用情况开展评估，违规基金全部追回。市医保局引入第三方机构，对全市民营医院、各县县级公立医院和部分乡镇卫生院共40家定点医疗机构开展专项检查，抽查病历5138份，查出问题病历2644份，涉及违规金额160多万元，将根据相关规定作出处理。同时，积极探索信息化监管模式，提出智能化监管思路。与人寿财险公司谈判并签订协议，委托开展意外伤害案件调查、医药费审核报销。
三、存在的问题 经多方努力，虽有效控制了住院医疗费用不合理增长，规范了定点医药机构医疗服务行为，但还存在一些不容忽视的问题，主要表现在以下几个方面：一是思想认识不到位。部分县区医保部门和定点医药机构对加强医保基金监管，使用好老百姓“救命钱”认识不足，没有把做好基金工作与维护党中央权威和集中统一领导，维护人民群众健康的“生命钱”统一起来，没有认识到基金监管的紧迫性和严峻形势。二是各县区专项治理工作不到位。各县区没有按照全市基金监管专项治理的两个方案扎实开展工作，对辖区内定点医药机构现场检查没有做到全覆盖，特别是对药店、个体诊所的检查不到位；
有的县区监督检查方式单一，查出问题较少，处罚力度不够，处理违规问题过松过宽，还有的县甚至没有查出违规问题。三是医院的主体责任落实不到位。部分医疗机构对基金使用管理不到位，对医务人员医保政策宣传教育不到位，医务人员缺乏“目录意识”“合规意识”，对医务人员管理失之于宽，失之于软，有的甚至放任医务人员违约违规；
个别医疗单位对历次检查出的同类问题置若罔闻，未予整改。四是医药价格有待进一步规范。药品价格放开后，特别是一些常用药品价格涨幅过快。谈判药品降价政策未能真正有效落地，投诉问题时有发生。高值医用耗材价格虚高、过度使用成为增加群众就医负担的因素之一。五是医保基金安全形势严峻。2018年由于受原省医改办“泛福利化”政策影响，导致2019年一季度居民医保预测年住院率高达26%，高于全省平均住院率9个百分点，排在全省第二位；
建档立卡贫困人口预测年住院率高达68%，高于全省平均住院率45个百分点，排在全省第一位；
居民医保统筹基金支出占全年预算支出的30%，超出进度5个百分点，当期收支平衡形势十分严峻。六是监管力量有待进一步加强。由于医疗保障业务涉及医学专业知识和技能，专业技术性要求很高，加之市、县区经办机构业务量大、对定点医药机构的监管力量不足，在基金的事前、事中、事后监管存在很大差距。
四、下半年基金监管工作重点 （一）加强教育引导，营造良好社会氛围。医保基金是老百姓的救命钱，加强基金监管是医保工作的生命线。习近平总书记强调指出：勿使医保成为新的“唐僧肉”，任由骗取，要求加强医保基金监管。韩正副总理强调，要始终做到保基本、可持续，当前应把打击欺诈骗保、维护医保基金安全放在首要政治任务。因此，我们要把监督检查和教育引导有机结合起来，做到监管工作开展到哪里，政策法规宣传跟进到哪里，有效宣传医保基金监管法律法规，提高定点医药机构和参保人员法制意识，适时曝光典型案件，形成全社会自觉维护基金安全的良好氛围，切实管好用好人民群众的“救命钱”。
（二）加强协议管理，规范医疗服务行为。协议管理是基金管理的第一道防线，要充分发挥协议管理的重要作用，医保经办机构要根据定点医药机构不同特点，结合实际，签订符合医药机构各自特点的医保服务协议，将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构，并纳入协议管理，完善协议内容，明确违约行为，健全退出机制。各定点医药机构要严格履行协议，建立医保基金内控制度，定期分析基金运行情况，科学合理使用基金，严格相关费用审核，形成“医”“保”双方良性互动，实现医院和医保部门共同发展。
（三）抓好试点工作，强化基金监管。今天的全市医保基金监管创新试点工作启动会，标志着全市基金监管创新试点工作正式拉开序幕，各县区要根据国家基金监管创新试点工作要求和我市基金监管创新试点实施方案，结合实际，开拓创新、勇于实践，探索具有县区特色的基金监管新模式。一是引入社会力量参与。全市要建立常态审核、智能筛查、财务审计和业务托管等机制，通过政府购买服务或委托方式，引入信息技术服务机构、会计事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，提供医药机构基金使用数据筛查、财务审计、病历审查等难度高，专业性强的技术服务，强化医保监管力量，化解专业技术难题，提升基金监管效能。二是加强部门协作联动。加强医保、公安、法院、检察、卫生健康、审计和市场监管等部门协作，建立完善打击欺诈骗取医疗保险保障基金工作联席会议制度及要情报告制度，定期分析研判安全形势，研究解决重点难点问题，形成联合部署、联合检查、联合惩戒和“一案多查一案多处”等工作机制，实现基金监管无缝衔接。三是建立对第三方的绩效考核机制。根据医保基金监管进展情况和工作需要，建立引入第三方的准入和退出机制，对第三方机构服务事项、服务方式、服务质量进行细化量化，明确第三方机构履行相关服务所承担的政策性、技术性、保密性等工作责任，纳入绩效考核范围，确保提供的基金监管信息准确、质量可靠，违规处罚结果得到医疗机构和医保医师认可。
（四）开展专项整治，严厉查处违规问题。根据《**市医疗保障基金专项治理工作方案》和《2019年**市门诊慢性特殊疾病管理问题专项治理工作方案》安排部署，按照专项治理目标和任务，重点对门诊慢特病进行专项治理，各县区要对2019年之前享受门诊慢特病患者审批材料进行全面复审，及时终止不合格的待遇，并对患者享受待遇情况进行核查，发现违规行为，从速从严处理。要按照两个专项治理方案要求，集中力量、加快进度，于8月底前对定点医药机构现场检查全覆盖，对住院病历费用初审达到100%。
（五）加强队伍建设，提高监管效能。维护基金安全是医保队伍的使命职责，医保监管队伍能力建设直接关乎医保基金的安全。一是加强能力提升。加强医保部门工作人员的业务培训，采取集中培训、个人自学、派出去学、请进来讲、以案说法等多种方式，加快提升新履职监管人员的执法能力，督促医药机构强化医保工作人员的学习教育，提高管理医保基金的能力。二是提升经办水平。医保经办管理队伍是医保系统重要的辅助和支持力量，在定点医药机构准入协议管理、结算报销、异地就医等方面发挥着不可替代的作用，尤其在协议管理上要细化协议内容，针对不同定点医药机构，量身定制个性化定点服务协议，细化违约行为及处理办法，强化协议监管，严格费用审核，堵塞安全漏洞。三是打造过硬作风。医保工作是民生重点，政策性强、关注度高，医疗保障部门又是重要的窗口单位，直接与群众打交道，代表党和政府的形象，要发扬雷厉风行、担当作为、敢打敢拼的良好作风，谋实事、出实招，求实效，以钉钉子精神做实做细各项工作，深入整治形式主义、官僚主义突出问题，打造一支忠诚、干净、担当的高素质队伍。
