国家特设岗位全科医生 全科医生特设岗位报名表

附件 x全科医生特设岗位报名表 姓 名 性 别 出 生 年 月 2寸近期 免冠蓝底 彩色证件 照 片 民 族 籍 贯 户 籍 所在地 政治面貌 健 康 状 况 身 份 证 号 学 历 学 位 全日制 教 育 毕业院校及所学专业 在 职 教 育 毕业院校及所学专业 专业技术资格 联系电话 医师资格 证书号码 医师资格证书 发 证 时 间 医师执业 证 书 编 码 执业类别及 注册范围 发证时间 是否参加全科医生规范化培训、 转岗培训或岗位培训并取得合格证 拟报岗位 是否服从岗位调剂 教育培训情况（从中专填起，含进修和培训） 工作经历（起止年月、工作单位、职称、从事专业） 报名本人 承 诺 报名时所提供的身份证明、学历证书、资格证书、执业证书和相关证明等真实、准确、有效，如提供虚假证明和信息，本人愿承担一切责任。

签名：
年 月 日 所在单位 意 见 （盖章） 年 月 日 县卫生健康局 意 见 经审核，该同志 符合 不符合报名条件， 同意 不同意其参与全科医生特设岗位招聘报名。

（盖章） 年 月 日 市卫生健康委 意 见 经审核，该同志 符合 不符合报名条件， 同意 不同意其参与全科医生特设岗位招聘报名。

（盖章） 年 月 日 备 注 备注：此表由报名本人填写，正反面打印，一式两份，市、县卫生健康行政部门各存一份。