卫生院因病致贫调查表_贫病什么什么

卫生院因病致贫入户调查表_______________行政村_________自然村______户户主：
年 月 日姓名 性别身份证号 码家庭成员年龄联 系 电 话疾病名称曾在哪级医院治疗诊断时间患病情况治疗情况累计治疗费用现在情况是否因病缺钱放弃治疗因病负债情况年家庭收入情况健康扶贫措施1、建立电子居民档案，2 、开展健康教育， 3、开展健康评估，4 、开展家庭医生签约服务，5 实行先看病后付费，6 提高医疗补偿政策，7、提供转诊服务，8 、开展定期随访。帮扶成效村医 卫生院医 生上级医 生注明：1、患病情况填写 xx 年 x 月 x 日因什么病住院、治疗多长时间，2、 治疗情况填写是否康复或正在治疗，3、 现在情况填写是否用药及药物名称，4、健康扶贫措施请选择服务项目用“√”划出。