脑卒中随访表|脑卒中随访门诊是什么门诊

脑卒中患者出院随访表 姓 名 性别 年龄 联系电话 病案号 单位 住址 住院治疗结果：□治愈 □好转 □无变化 □恶化 出院诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 随访日期 ＿＿年＿＿月＿＿日 □电话随访 □接受咨询 □上门随诊 □书信联系 随访计划：□2周 □4周 □8周 □12周 随访内容：
一、症状 1、目前状况：
A、无症状B、新出现症状C、原症状持续D、需就诊 2、是否有头痛、头晕？ A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无 3、是否有视物模糊？ A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无 4、是否有言语不清、吞咽障碍？ A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无 5、是否有肢体瘫痪或肢体麻木？ A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无 6、是否有肌肉萎缩？ A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无 7、其他＿ 二、体征 1、血压控制情况 A、好B、一般C、不好D、极差 2、血糖控制情况 A、好B、一般C、不好D、极差 3、血脂控制情况 A、好B、一般C、不好D、极差 4、体重控制情况 A、好B、一般C、不好D、极差 5、其他＿ 三、生活方式 1、日吸烟量（支）：
A、＜5支B、5-10支C、10-20支D、偶尔E、不吸烟 2、日饮酒量（毫升）：
A、＜50ml B、50-100ml C、100-250ml D、偶尔E、不饮酒 3、运动强度：
每周＿次，每次＿分钟。

4、生活自理能力：完全自理□ 部分自理□ 不能自理□ 四、并发症 1、关节挛缩□2、泌尿系感染□3、呼吸道感染□4、静脉血栓形成□5、无□7、其他＿ 五、康复治疗 1、社区医院康复治疗□ 2、家庭康复治疗□ 3、无□ 六、药物服用情况 1、规律□ 2、间断□ 3、不服药□ 七、药物不良反应 1、无 2有＿＿ 八、此次随访分类 1、控制满意□ 2、控制不满意□ 3、不良反应□ 4、并发症□ 随访医生/护士签字：＿＿＿＿