[某县2014年新型农村合作医疗制度实施方案] 新型农村合作医疗卡

某县2014年新型农村合作医疗制度实施方案
 
建立新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）,是党中央、国务院为切实解决“三农”问题，提高农民健康水平而做出的重大决策和采取的重大举措，是国家医疗保障体系的重要组成部分，是现阶段我国农民基本医疗保障一个重要实现形式，也是当前推进医药卫生体制改革的重点工作内容，是一项福泽广大农民的民心工程。对提高农民抵御疾病风险能力，促进农村经济发展，维护社会稳定，构建和谐社会具有重大意义。为使这项制度扎实、规范、健康、有序实施，根据《河北省2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》，结合我县2013年新型农村合作医疗运行情况，特制定本实施方案。
一、指导思想、目标和原则
（一）指导思想
以党的“十八大”精神和“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划为指导，以提高人民健康水平为目标，健全全民医疗保障体系，巩固和完善新型农村合作医疗制度，增强农民互助共济意识，提高对基本医疗和重特大疾病的保障水平，减轻农民医药费用负担，促进农村社会经济发展。
（二）工作目标
1.提高新型农村合作医疗覆盖面。通过各级政府的组织引导和广泛深入的宣传动员，使新农合覆盖率达100%，农民参合率达98％以上，其中五保户、低保户参合率达到100％。
2.提高医疗保障水平，抵御疾病风险。通过实施新型农村合作医疗制度，提高农民医疗保障受益程度，减轻农民因疾病而造成的经济负担，使年内统筹基金使用率达到85%以上，政策范围内住院费用支付比例达到75%左右。
3.规范医疗服务行为，提高卫生服务质量。加强农村卫生服务网络建设，合理调节病人流向，实现小病不出村、乡，大病不出县。强化医疗机构的行业管理，完善并落实各项诊疗常规和工作制度，规范服务行为，控制医药费用不合理增长，全面提高服务质量和效率，使农民得到较好的医疗服务。
4.扩大新型农村合作医疗受益面。从重点保大病逐步向门诊小病延伸，逐步扩大和提高门诊费用的报销范围和比例，降低参合农村居民的门诊医疗费用负担。
（三）指导原则
1.自愿参加，多方筹资。坚持农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，实行个人筹资和政府资助相结合的筹资机制。鼓励和支持集体经济较好的乡村或企业、社会团体等资助新农合。
2.以收定支，保障适度。本着提高抗风险能力又兼顾农民受益，以收定支、量入为出、收支平衡、略有结余的原则，采取大额医药费用补助与小额医药费用补助相结合，住院医药费用补偿和门诊医药费用补偿相结合的补偿方式。
3.方便就医，规范管理。坚持“公平、公正、公开、便民”原则，建立专门机构，健全各项规章制度和管理办法，加强新型农村合作医疗基金和医疗机构管理，实行基金专户储存、专账管理、专款专用，严格规范财会审计制度，加强民主监督和社会公开，取信于民。
二、组织机构
（一）管理机构。县政府成立由县长任主任，卫生、财政、民政、农业、药监等部门负责人、乡镇长和参合农民代表参加的“新型农村合作医疗管理委员会”，负责新型农村合作医疗的组织、领导、协调、考核、奖惩和宏观管理，研究制定相关政策，督促检查资金筹措、使用等工作，并定期或不定期向县委、人大、政府、政协汇报工作。
各乡镇成立以乡镇长为主任，有关部门负责人、村民委员会主任和参合农民代表参加的“乡镇新型农村合作医疗管理委员会”，负责本乡镇新型农村合作医疗的宣传、组织、动员和参合资金的收缴、登记等有关工作。
（二）监督机构。县政府成立由县人大副主任任主任，纪检、监察、审计、物价等部门负责人和参合农民代表参加的“新型农村合作医疗监督委员会”，负责监督、检查新型农村合作医疗基金的筹集、管理、使用和制度的落实工作。
（三）经办机构。成立“县新型农村合作医疗管理中心”，为县新型农村合作医疗管理委员会下设的经办机构，隶属县卫生局管理。人员由医药、管理、财务、统计和微机人员组成，人员和工作经费由县财政列支，不得从新农合基金中提取。其职责是：按照新型农村合作医疗定点医疗机构条件审查定点医疗机构并与之签订服务协议，检查、监督定点医疗机构服务行为和新农合制度的落实情况；
负责基金的使用和管理，编制基金预、决算；
定期公布基金收支和使用情况；
审核并补偿参合农民医药费；
审批转诊；
收集、汇总、分析新农合运行信息，按规定填报各种报表；
参与新农合补偿方案的制定和调整等工作。
在县、乡镇级定点医疗机构设“新型农村合作医疗审核结算处”，负责审核、兑付参合农民医药费用的补偿工作，并汇总、上报相关信息资料等。
三、参加对象及其权利义务
（一）参加对象
凡本县农业户口的居民（含外出打工、经商、上学的农村居民）应以家庭为单位参加新农合，对居住在乡村或因失地转为城镇户口的居民，可根据本人意愿参加新农合；
已参加城镇职工医疗保险或城镇居民医疗保险的居民不能同时参加新农合；
参加商业性医疗保险的农民可同时参加新农合，享受新农合的相应补偿。
（二）权利
参合农民于参合年内（1月1日至12月31日）在本方案规定的各级定点医疗机构（县级以上医院需转诊审批）就医发生的医疗费用，按规定的范围和比例享受相应补偿；
参合农民对新农合政策有知情权并监督其运行情况，有质疑的可提出意见和建议。
（三）义务
以户为单位、按规定的缴费标准和时限缴纳个人参合资金，并自觉遵守新农合有关规定。
四、基金筹集
（一）筹资标准
2014年筹资标准为每人390元，其中参合农民个人缴费70元，各级财政补助每人320元。
（二）筹资方式
1.个人缴费由乡镇政府、村委会以户为单位负责收缴，并于2013年12月30日前完成收缴工作，存入县新农合基金专户。五保户、低保户的个人缴费由县民政局按照医疗救助的有关规定全额资助，并按规定要求和时限存入新农合基金专户。
2.县财政局和卫生局在对参合农民参合情况进行审核确认的基础上，按规定的补助标准和时限，将县级财政补助资金拨付至新农合基金专户，并将省、中央财政补助资金在规定的时限内及时存入新农合基金专户。
五、基金分配
（一）门诊统筹基金
门诊统筹基金用于参合农村居民一般门诊和特殊病种大额门诊补偿，一般门诊统筹基金按每参合农民40元提取，用于家庭成员一般门诊医药费用的补偿。
（二）住院统筹基金
筹资总额扣除门诊统筹基金、一般诊疗费、大病保险基金和风险基金后的部分基金作为住院统筹基金，用于参合农民住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助。
（三）风险基金
风险基金从新农合基金中按比例提取，总体规模保持在当年统筹基金总额10%左右,主要用于弥补合作医疗基金非正常超支。
（四）一般诊疗费
一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。一般诊疗费的提取标准为每参合农村居民每年16元。
六、补偿方案
（一）补偿模式
住院统筹+门诊统筹
1.门诊统筹补偿
（1）一般门诊统筹补偿
    参合农民在乡、村两级定点医疗机构发生的门诊医药费用以属于补偿范围部分的45%计算门诊补偿额，门诊补偿不设起付线，每人每年最高可享受补偿额100元，全家可以共同使用。建立门诊费用控制指标体系,实行门诊统筹补偿资金总额预算,同时要建立考核评价制度，并将考核评价结果与补偿资金拨付挂钩。
（2）特殊慢性病大额门诊补偿（22种）
慢 病 种 类
年起付线(元)
补偿比
年封
顶线
(元)
脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍）、肺源性心脏病（功能失代偿期）、严重类风湿性关节炎（关节畸形丧失自理能力）、慢性心功能衰竭（心功能三级以上）、高血压（Ⅲ级极高危，伴有靶器官损害）、糖尿病（伴有并发症）、脊髓空洞症、心肌梗塞、慢性肾功能不全、肾病综合征、癫痫、心脏安置支架（起搏器）术后、布病（13种）
50
 
50%
 
 
6000
 
再生障碍性贫血、肝硬化（肝功能失代偿）、骨髓增生异常综合征（3种）
50
50%
30000
终末期肾病、恶性肿瘤放化疗、白血病、系统性红斑狼疮、精神病、器官移植术后使用抗排斥免疫调节剂（6种）
100
60%
100000
注：布病慢病证有效期为1年，1年后原证自动作废，第2年需布病慢病证的病人需要提供相关手续重新办理。其余慢病证有效期为3年，3年后到合管中心换取新证。
2.住院费用补偿
（1）一般住院补偿
就诊医疗机构
起付线（元）
补偿比
封顶线（元）
乡级
150
90%
100000
县级
400
70%
市二级
1500
65%
市三级、省级
2500
50%
省外转诊
3000
45%
注：
①济民医院、广济医院起付线为200元，补偿比为85%。
②同一参合农民同年度再次住院的，应再次扣除起付线费用（终末期肾病需住院治疗及恶性肿瘤需要多次住院化疗的病人除外）。
③参合农民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线费用；
从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除（上转减下转免）。
④参加人在异地居住的，在参加地新农合经办机构办理异地医疗登记备案后，在异地约定的新农合定点医疗机构就诊发生的医疗费用按参加地新农合规定补偿。
⑤新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中一人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助资金。
⑥有以下情形之一的，新农合以参合农民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：
a接受的医疗服务有专项资金补助的；

b接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。
⑦封顶线每人每年100000元，不分医疗机构级别，全年累计计算，包括住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、一般门诊统筹补偿、正常产住院分娩补助和大病二次补偿等。重大疾病医疗救治补偿另行计算。
（2）重大疾病医疗救治
对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂等医疗救治按省卫生厅下发的实施方案执行。
（3）正常产住院分娩补助
孕产妇计划内正常产住院分娩定额补助300元，剖宫产（本人要求的除外）和产科合并症、并发症的按住院补偿标准执行。
（二）补偿范围
1.诊疗项目：依据《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》执行。
2.治疗用药：依据《河北省新型农村合作医疗报销药物目录（2012版）》执行（2014年删除药品除外）。《国家基本药物目录（2012版）》的药品全部纳入新农合报销目录，乡级定点医疗机构对基本药物执行95%的补偿比例，县级及以上住院补偿比例提高10个百分点。中医药（中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂）的补偿比例提高5个百分点，不重复提高。
3.河北省卫生厅下发的其他规定。
（三）就诊与转诊
就诊时，主治医生应查验住院者的身份证明和合作医疗证等证件，核实身份。在非定点医疗机构住院的不予补偿。
1.一般门诊：参合农民持《合作医疗证》、身份证（户口簿），可在县内乡、村级别的定点医疗机构就诊。
2.住院治疗：市内乡级、县级定点医疗机构住院实行“一本通”制度，参合农民因病需住院的，可持《合作医疗证》、身份证（户口簿）自主选择市内县级、乡级定点医疗机构。
3.县外转诊：因病情需要确需转至县级以上医疗机构住院治疗的，需由县级定点医疗机构主治医师提出转诊意见，科主任签字，经院长或业务院长同意，报县新型农村合作医疗管理中心批准后，方可转诊。急（危、重）症的可先就诊抢救，住院当日起7个工作日内凭急诊证明到县合作医疗管理中心登记备案，出院后持救治医疗机构的急诊证明到县合作医疗管理中心办理报销事宜。患者未办理转诊手续或到营利性医疗机构就诊的，不予补偿。
4.外出打工及就读人员：外出打工或就读人员因病在外地非营利性医疗机构住院就医的，按参加地新农合规定予以补偿。
5.特殊慢性病大额门诊：由个人提供县级以上综合医院出具的证明、病历、辅助检查报告单和治疗方案等材料，由县新农合管理中心审核确认，发放《大额慢病门诊专用证》，患者凭慢病证到乡级以上医疗机构就诊。用于特殊慢病治疗的用药必须在规定的用药范围，超范围用药或与本病无关的药品及检查治疗不予补偿。
（四）补偿程序
1.门诊医药费用补偿
参合农民在乡级、村级定点医疗机构发生医药费用后，持门诊收据、处方、《合作医疗证》、身份证（户口簿）直接在定点医疗机构报销。所报费用先由医疗机构垫付，每月定点医疗机构审核人员汇总（村卫生室汇总至乡审核结算处）上报县新型农村合作医疗管理中心，经管理中心审核、财政复核无误后，开出支付通知，由代理银行将报销费用拨付给医疗机构（村卫生室从乡镇卫生院审核结算处领取补偿资金）。
2.县内定点住院医药费用补偿
参合农民住院发生医药费用后，持住院收据及其费用结算清单、诊断证明或病案首页、身份证（户口簿）、《合作医疗证》直接在定点医疗机构报销。所报费用先由医疗机构垫付，每月定点医疗机构审核人员汇总上报县新型农村合作医疗管理中心，经管理中心审核、财政复核无误后，开出支付通知，由代理银行将报销费用拨付给医疗机构。县内定点医疗机构住院报销继续实行单病种+总额预算制，具体执行办法依据《2014年XX县新型农村合作医疗支付方式实施方案》中的管理办法。
3.县外住院医药费用的补偿
凡经批准转至市级以上医疗机构住院的或在外地打工、就读者，持转诊审批单，（打工或就读的出具打工或就读证明），按以下方式补偿：
（1）已实行网络系统出院即报的定点医疗机构，出院时直接在就诊医疗机构办理报销，同县内定点住院医药费用补偿。
（2）未实行网络系统出院即报的，出院后持医院住院收据及其结算清单、诊断证明、病历复印件、身份证（户口簿）、《合作医疗证》、转诊审批表（市内县乡级定点医疗机构除外）到县新型农村合作医疗管理中心报销，经农合中心审核，报财政复核后，开出支付通知，由代理银行支付。
4.特殊慢性病大额门诊费用补偿
由新农合管理中心发放《大额慢病门诊专用证》的参合农民，在县内定点医疗机构和县外非营利医疗机构就诊发生的特殊病种门诊费用，报销时需持定点医疗机构门诊病历、收费凭证、清单、《合作医疗证》、《大额慢病门诊专用证》、身份证（户口本）等有效凭证在户口所在地报销所发生的药品费用，所报费用先由医疗机构垫付，再审核汇总后上报县新农合管理中心，经管理中心审核、财政复核无误后，开出支付通知，由代理银行将报销费用拨付给医疗机构。
5.孕产妇住院分娩报销：要在国家孕产妇住院分娩补助项目补偿的基础上，新农合再按标准执行。
6.意外伤害报销：因意外伤害住院后，应在24小时内向县合作医疗管理中心报告，未在规定时间内报告的不予调查处理及补偿。具体执行办法依据张农合〔2014〕1号《XX县新型农村合作医疗意外伤害补偿实施细则》。
7.报销时限：参合农民发生的医疗费用，必须于当年12月20日前办理报销手续，否则不予补偿。
七、管理与监督
（一）基金的管理与监督
1.在中国银行XX支行设立新农合基金专户，实行专户储存、单独核算、专账管理、专款专用。按照公开、公平、公正的原则管好、用好基金，严禁截留、挤占和挪用。
2.严格执行《新型农村合作医疗基金财务制度》和《新型农村合作医疗基金会计制度》，切实做好新农合基金的封闭运行，做到“银行管钱不管账，新农合管理中心管账不管钱”，实现基金收支分离，管用分开，封闭运行，确保基金安全。新型农村合作医疗管理中心必须严格执行财会制度，按规定设置科目，日清月结。每季开展一次自查，年底编制预决算表，分别报县新农合管理委员会、监督委员会审核、备案。
3.建立新农合基金监督、审计制度。县新农合监督委员会要定期检查新农合财务账目。县审计部门要将基金收支和管理情况纳入年度审计计划，每年进行一次专项审计并公示审计结果。县新农合管理中心每季将基金的收支和使用情况通过媒体或公开栏向社会公布一次；
乡镇新农合经办机构和村委会每月公布一次，以保证农民知情、参与和监督的权利。
4.县新农合管理中心不定期地对各级医疗机构进行抽查，对收费票据、病历、处方、报销手续等进行检查，防止冒名顶替以及利用假票据、假病历骗取新农合基金行为的发生，确保新农合基金安全。
（二）医疗卫生服务机构的管理和监督
承担新农合服务的县、乡、村三级定点医疗机构，受县管委会和县卫生局双重管理，并接受新农合监督委员会和群众的监督。
1.县卫生局按照《张家口市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》，对取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构进行审核，确定定点医疗机构。新农合管理中心与定点医疗机构签订服务协议，实行动态管理及年度考核评估制度。对违反新农合有关规定的取消其定点医疗机构资格，并按照有关规定严肃处理。各级定点医疗机构要积极改善服务态度，提高综合服务能力和质量，为参合农民提供及时有效的医疗卫生服务；
遵守新型农村合作医疗制度，严格掌握治疗原则，认真执行《国家基本药物目录（2012版）》、《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》和《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》，做到合理用药、合理检查、合理治疗；
要将基本药物作为首选药物，按照规定使用。严格控制目录外药品的使用比例，目录内药品使用率要求省级三级定点医疗机构达到80%以上，市级三级定点医疗机构达到85%以上，省、市二级定点医疗机构达到90%以上，县级定点医疗机构达到95％以上，乡村两级定点医疗机构达到100%。严禁开大处方和贵重药品以及做不必要的辅助检查；
辅助检查阳性率要达到65％以上，大型设备检查阳性率要达到80％以上，严格执行国家价格政策，公开药品价格、各种医疗收费标准。
   2.县新农合管理中心要不断完善定点医疗机构管理制度、基本药物目录和基本诊疗项目制度、费用控制制度、定点医疗机构即时结报制度、新农合基金管理制度、新农合公示制度、违规违纪责任追究制度、举报查处登记制度等新农合管理制度，加强对定点医疗机构的监管，控制医疗费用的不合理增长，努力降低参合农民医疗费用负担。要定期召开群众代表座谈会，深入基层，走访群众，听取各方面的意见和建议，发现问题及时采取措施，确保新型农村合作医疗制度顺利开展。
（三）信息管理
建立健全信息网络系统，提升数字化管理水平，提高工作效率。完善统计报告制度，通过收集、整理、传递、储存有关参合农民信息和基金报免信息，及时分析、解决新农合运行过程中存在的问题，为新农合提供决策依据。要定期向县新农合管委会汇报情况，及时将有关信息反馈基层。
八、保障措施
（一）健全组织，加强领导。各级政府要将此项工作纳入重要议事日程，将工作责任列入年度考核内容。保证县管理中心的人员及办公经费落实到位。各乡镇政府要加强对新农合工作的组织引导、资金筹集、基金监管等。明确目标，细化任务，强化措施，一级抓一级，层层抓落实，加强督导，确保新农合工作扎实开展。
（二）加大宣传，营造氛围。广大农民的积极参与是新农合健康发展的基础，各乡镇、各部门要广泛宣传建立新农合制度的重要性和必要性，要通过各种宣传使新农合的政策、具体做法和重要意义家喻户晓，人人皆知，体现出各级党委、政府对农民的关怀和爱护。要正确引导农民树立“奔小康，先健康”的观念，增强广大农民的社会互助共济意识、健康投资意识，自觉自愿地参加新农合。
（三）明确责任，密切配合。县委、县政府办负责督导、检查、指导各乡镇、县直有关部门新农合工作的进展情况，就有关重大问题进行协调并提出解决办法。县卫生局作为新农合工作的主管部门，具体负责对此项工作的指导、组织和实施；
督导、检查各级经办机构、定点医疗机构新农合政策和制度的落实情况，查处违规违纪行为；
及时发现、解决新农合运行中出现的问题，当好政府的参谋。县财政局负责基金的筹集、管理、使用和监督工作，保证落实配套资金和经办机构工作经费；
县民政局负责统筹农村五保户、低保户参合资金及医疗救助工作；
县农业局负责做好政策的宣传和解释工作；
县公安局协助做好参合人员的户口界定工作和打击诈骗新农合基金等行为；
县宣传部、县文广新局负责有关新型农村合作医疗政策的宣传发动工作；
县物价局负责对定点医疗机构的收费标准进行监督检查，及时查处和纠正超标准的医疗收费行为；
县审计局负责新农合基金的收支、运行、补偿审计工作；
县食品药品监督局要建立与完善药品供应配送网络，加强对药品质量的监管。各乡镇、各部门都要在实施中发挥各自的职能作用，齐心协力地把这项惠民工程抓实抓好。
（四）严格评估，规范管理。县管委会每年要组织有关部门和专家对全县新农合运转情况进行检查和评估，重点是农民参合率、资金到位与使用、补偿及农民受益情况、农民的满意度等方面，并结合实际对实施方案进行必要的修改和完善。同时，每年要召开一次有农民代表参加的新农合管理专题会议，通报新农合的运转情况。