农村合作医疗面临问题和对策思考
1 农村合作医疗面临的主要困难
一是认识难统一。合作医疗的参加对象是农民，农民对合作医疗的认识和接受程度至关重要。在农村经济条件还不宽裕的地区，农民希望有合作医疗，但对医疗消费又存在着侥幸心理，与吃饭、穿衣、孩子上学等刚性支出相比，看病花钱是次要的、随机的，对潜在的医疗风险缺乏足够认识，没有一种固定的医疗消费投入意识，在一些因管理不善，合作医疗出现过反复的地区，农民还容易对合作医疗的作用产生误解。合作医疗的组织发动主要靠乡、村基层领导干部，他们对合作医疗的认识和支持程度往往决定了能否办成和巩固与否。举办合作医疗不加引导，完全靠农民自发形成是不现实的，需要一个有效的组织机构来实施。在宏观政策不宽松的情况下，如果他们面对困难退缩不前，有怕“麻烦”的思想，合作医疗是很难实施的。乡村卫生机构是基本医疗卫生服务的提供者，他们对合作医疗态度直接影响着合作医疗的操作和运转，其中乡村医生对合作医疗的支持程度非常重要，在一些不能很好落实乡村医生报酬，村医报酬单纯靠业务收入解决的地区，乡村医生对合作医疗的消极抵触情绪就比较严重。
二是资金难筹集。无论现在，还是将来，国家因财力所限不可能对农村合作医疗有很大的投入，更不可能把农民的医疗问题全部包下来。随着农村乡镇企业经营机制转换，集体经济的支持水平也很有限。合作医疗经费除了一部分可来源于政策允许的已列入村提留公益金范围外，其余大部分必然是以农民群众个人交纳为主。然而广大农民是现实主义者，他们欢迎合作医疗制度，但涉及到交纳费用时，又往往是有选择的接受，从个体内在的需要出发，年老多病的愿意参加。片面理解遵照“自愿”的原则举办合作医疗，是无法体现出互助共济精神的。1998年6月4日，国务院发布的《粮食收购条例》，再次重申“不得在粮食收购现场坐收统筹款、提留款及其他任何税费”，采取户缴户结办法，更是加大了合作医疗经费筹集难度。客观的经济发展水平，过多的农民负担项目，制约了农村合作医疗发展，使得合作医疗资金的筹集一直很难形成一种有效的机制，从而决定了合作医疗资金收集的分散性，参加对象的波动性和工作的反复性。
三是政策不过硬。近年来，国家比较重视合作医疗建设，在众多决议、会议中强调要积极发展和完善合作医疗，也专门转发过卫生部等部门的文件，提出了加强合作医疗工作的意见，要求进一步深化对合作医疗重要性的认识，本着“自愿、适度、受益”的原则举办合作医疗，这是在当前形势下举办合作医疗的基本方针。但是，一般性的文件和会议要求，缺乏法律约束力，很容易与有关政策发生冲撞，由于没有硬性政策支撑，尽管卫生部门克服了诸多困难，做了大量工作，但还是很容易反复。由于国家还没有把合作医疗纳入强制实施的法律范畴，合作医疗的法律地位不能得到确认，因而在部门认识上有时难以取得共识。在举办形式上，难以摆脱在低水平、低层次上运行。然而，国家对城市职工医疗制度改革十分重视，即将以行政法规的形式加以推行，这无疑促使了城市基本医疗保障制度的建立。
从合作医疗运行情况看，往往依赖于行政干预。为了统一思想，加大工作力度，许多地方都把这项工作作为“一把手”工程，采取签订责任书的形式，与有关人员的工作实绩考核挂钩，以此促使基层干部参与合作医疗的组织发动和实施，但是这种行政措施是不可靠的，一旦宏观政策有所变化，或受到一个地方中心工作的影响，合作医疗就很难再作为一项重要工作来抓，就会处于滑坡解体的境地。我省一些县乡一届政府换届，干部的认识和重视程度发生变化，合作医疗覆盖面就会受到程度不同的影响。
四是管理难规范。长期以来，合作医疗在总体发展思路上没有主导模式，在全国范围内一直未能形成各个方面都能接受、经济可行、可广泛推广的合作医疗模式。各地目前的合作医疗由于过多地强调因地制宜，因而在举办形式上多种多样，给管理、操作、推广上都带来困难。我省一些地方，为了加快合作医疗建设步伐，虽然也采取多种措施推进合作医疗，但由于缺乏技术培训和指导，在本底资料不清的情况下，自行摸索选择合作医疗模式，试行后出现了反复，反而容易挫伤基层干部和群众的积极性。由于形式多样，实际上是放任自流，宏观上无法对合作医疗筹资、补偿结算、监督管理等主要环节进行规范，不能体现出合作医疗要解决的重点内容。靠一个乡、一个县自行摸索出来的合作医疗，管理水平低，管理方法简单，没有权威性，达不到科学管理的要求，同时监督服务体系也不配套，医疗机构、参保者、合作医疗管理组织三方没有制约，造成诊疗服务不规范、参保者总想捞回交出的钱，管理不严格，合作医疗费用超支，使合作医疗的良性运行机制很难形成。
2 改革、发展和完善农村合作医疗的对策思考
2.1 正确引导农民自愿出资参加合作医疗 正确理解和处理好农民自愿出资参加合作医疗，是推行合作医疗的基础性工作。农民参与合作医疗的意愿要靠社会方方面面去引导，群众认识程度的高低，在很大程度上取决于宣传教育的深度和广度，要通过广泛发动舆论宣传工具，使广大农村居民了解发生在周围的因病致贫和参加合作医疗优越性的典型事例，大力宣传合作医疗的重大意义，使合作医疗制度深入人心，不断为农民群众所理解和接受，形成自觉参加合作医疗的行为；
在实际工作中，既要大力做好宣传发动，又要辅以必要的行政动员，积极引导群众，转变思想观念，增加健康投入，但决不能以行政命令强制推行或搞简单化的“一刀切”。同时要通过宣传教育，转变单纯“受益”的观念，举办合作医疗不应一味地追求眼前利益，而应以长远利益和社会利益为重，暂时的“不受益”意味着长远的最大的受益，要使合作医疗参加者消除思想疑虑，不断强化风险共担意识，此外，对没有报销合作医疗费用的农民进行健康体检。我们认为，强调尊重群众意愿，就是要看清事物的主流，维护大多数人的利益，不能因为一有风吹草动，就顾虑重重，更不必因为部分群众思想上还有异议，就放任自流，撒手不管。
2.2 建立稳定的合作医疗筹资机制 建立稳定的合作医疗筹资机制，是保证合作医疗正常运转的前提。为使合作医疗基金筹集科学化、规范化，应根据当地农村居民的医疗需求量，同时结合社会经济发展水平和个人、集体经济的承受能力，通过确定适宜的补偿比例，测算人均基金筹集标准；
合作医疗基金的筹集，要坚持“民办公助”的原则，建立“政府引导支持、集体扶持、个人投入为主”的筹资机制，以体现政府的责任意识，集体的参与意识和个人的费用意识。在政府引导支持方面，我们建立了初级卫生保健专项资金，每年500万元，其中拿出大部分作为引导资金，对县(市)、乡(镇)政府合作医疗引导资金配套的，省予以支持。我们目前有20多个县(市)政府建立了人均1～2元的合作医疗政府引导资金，列入财政预算，按年度下拨。因此，各级政府要重视加大对农村合作医疗的投入比例，把以往重视对医疗服务供方的扶持逐步转变到加大对农民群众医疗服务利用需方的支持上，提高卫生服务的利用率，逐步使各级政府在财力允许的情况下把建立农村合作医疗专项资金制度化。在集体扶持方面，要在村提留公益金中安排一定数额用于合作医疗；
在乡镇集体经济较发达的地区，鼓励增加对合作医疗经费的支持水平，有条件的地方争取将乡村医生的报酬纳入集体经济分配范围，使乡村医生的收入与业务工作脱钩，以避免不规范医疗行为的发生。个人对健康投
入的经费，我省一些地方在动员群众自愿参加的基础上，纯农户采取上门收费的办法或与农业部门协调采取在签定合作医疗合同的基础上，以户为单位统一由乡经管站代办；
乡村企业职工由地税部门在职工工资福利费中扣除；
个体工商业者由工商部门协助收缴，各部门收缴的经费汇总交县合管办。
2.3 加强对合作医疗的管理 建立健全合作医疗管理组织是巩固合作医疗的有力保证。县、乡都要建立“农村合作医疗管理委员会”，由县、乡政府领导负责，卫生、农工、财政、金融、保险、审计等部门参加，共同承担合作医疗的组织发动、行政监督、经费筹集和管理工作。我省一些县、市积极创造条件为合作医疗管理队伍解决人员编制和办公经费。为了不断完善有利于农村合作医疗发展的政策措施，对不愿参加保健型(只报小病)合作医疗的个人不得享受大病风险医疗报销；
对不愿缴纳费用的个人不得享受集体和政府提供的经费报销。在确定基层医疗卫生单位收费标准上也要体现出对合作医疗参加者的优惠，以鼓励引导广大农村居民参加合作医疗。要按照量入为出、分段核算的办法管理基金，做到专户储存、专款专用，实行帐目公开、民主监督，严禁用于补偿农民医疗保健费用以外的任何项目。要建立合作医疗管理组织、参保者和医疗单位三方制约机制，规范合作医疗保险的运作，提高资金的使用效率；
保护广大农民的利益，减轻农民的医疗费用负担；
对医疗机构的诊疗服务行为也要进行规范，控制医疗费用不合理的增长，要制订保证资金保值、增值的`政策措施，探索医疗费用支付结算的新路子。要积极探索建立家庭医疗帐户与大病社会统筹相结合的方法，把以往基本医疗服务以村、乡为单位改为以户为单位结算，通过建立起以户为单位的基本医疗家庭帐户，使得以往普遍采用的小病大病都互助的做法，为小病在全家范围内自助，大病在全社会范围内互助共济。家庭帐户年终结余的费用在帐户内储存，并转下年使用，超支部分由本户自理。我省一些试点单位的经验表明，这种模式可以解决长年困扰群众交费难的矛盾，通过缩小结算单位，不仅强化了农村居民的费用意识，提高了基本医疗服务的利用程度，同时也加强了对基层卫生组织的管理，使得有限的卫生资源得到积累。
2.4 明确发展和完善合作医疗的方向 在市场经济条件下，深化农村医疗制度改革，必须引入契约共济的保险机制，建立起社会化程度较高的医疗保障制度。调查研究表明，解决好农村居民的基本医疗，特别是解决好当前各地普遍存在的农民因病致贫、因病返贫问题，是农村广大干部群众的迫切愿望。由于传统合作医疗目标定位低，举办形式以村、乡办为主，已不能适应新形势下农村居民不断增长的医疗需求，不具备抗御大病重病的能力，因此必须引入保险机制，把解决农村居民因病致贫问题作为重点，通过多种合作形式，民办公助，互助共济，建立起满足农民群众基本医疗保健需求的农村健康保障制度，并逐步向农村医疗保险制度过渡。实行合作医疗，既要坚持从实际出发，量力而行，又要尊重客观规律，明确发展目标，不断规范合作医疗的操作，使合作医疗的发展步入有序的运转轨道。我们认为，改革、发展和完善合作医疗要有明确的指导思想、工作思路和制度模式，使得不同经济社会发展水平的地区都能建立起与之相适应的合作医疗制度。我省的做法是，在经济欠发达地区可以先实行大病医疗保险，以解决农民因病致贫问题，逐步向农村居民合作医疗保险过渡；
经济较发达和有条件的地区要全面推行农民合作医疗保险(保健—风险型合作医疗)，并积极探索家庭帐户与社会统筹相结合的新型模式。
此外，我们认为，加快合作医疗立法进程是合作医疗发展的根本出路。在国家目前立法条件尚不成熟的情况下，有条件的地方应先行地方立法，我省目前正在和省人大调研筹备合作医疗立法事宜。
作者单位：江苏省卫生厅 南京 210000
原作者：
夏迎秋 姜仑
