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【摘要】目的  探讨妊娠期妇女并发症临床分型、临床表现及处理原则。本文对孕妇妊娠期常见并发症的临床护理进行阐述，同时阐明护士要把健康教育融入到临床护理的全过程,要正确指导孕妇了解相关医学知识，掌握常见解决办法，帮助孕妇顺利度过孕期难关。

【关键词】  妊娠   并发症    临床护理

    妊娠期的妇女既享受着即将当妈妈的喜悦，又要承担妊娠期的不适，不同妊娠期所出现的症状也不同，临床上常见孕妇反应严重、频繁恶心、呕吐等一些症状。如果不注意妊娠阶段的临床观察和护理，极易导致孕妇过分紧张与不安，甚至造成体液失衡及新陈代谢障碍，严重影响孕妇的身心健康，甚至危及生命。因此我们要正确指导孕妇了解相关医学知识，掌握常见的解决办法，帮助孕妇顺利度过孕期难关，确保母子平安。

一、流产的定义

    流产是指妊娠在28周前终止、胎儿体重不足1000克者。妊娠12周以前称为早期流产，妊娠12周以后称为晚期流产。

二、流产的病因及病理变化

    导致流产的最常见的原因为孕卵基因异常和受精卵发育异常。其他原因还有母体内分泌异常、生殖器官异常、免疫因素等。

    妊娠8周前多为完全流产，出血不多；
妊娠8～12周，妊娠产物不易排出，出血较多；
妊娠12周后流产过程与足月分娩相似。

三、临床分型、临床表现、处理原则

    1先兆流产 出血少于月经量、无腹痛或轻度下腹痛、宫颈口未开、妊娠产物未排出，有希望继续妊娠。应卧床休息，对因治疗。

    2难免流产 出血多、腹痛加剧、宫颈口已扩张，流产不可避免。尽快排出妊娠物。

    3不全流产 部分妊娠物已排出体外，尚有部分残留在宫腔内。出血量多，宫口已扩张，可见妊娠物堵塞在宫颈口或阴道内。应立即清宫，抗休克。

    4完全流产 妊娠产物已全部排出。阴道出血逐渐停止，腹痛消失，宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。无需特殊处理。

    5稽留流产 胚胎或胎儿已经死亡，但尚未自然排出。可有先兆流产的病史，子宫小于停经月份。应尽早排出妊娠物。胎儿死亡时间长者应进行凝血功能检查。

    6习惯性流产连续发生自然流产三次以上者。查明原因，对因治疗。

四、护理评估及护理诊断

    (一)病史

    采集有无停经、早孕反应、阴遭流血、阴道水样排液、组织物排出和腹痛史等。

    (二) 身心状况

    反复出血可致贫血，大量出血可致休克，伴感染者，除体温高、脉搏快外，阴道排出物有臭味。

    (三)诊断检查

    1妇科检查 重点检查宫颈口有无扩张、有无组织物堵塞；
子宫大小是否与停经月份相符，子宫质地、有无压痛；
双侧附件有无块物等。

    2实验室检查

    (1)绒毛膜促性腺激素(HCG)测定：如HCG低于正常值或<6251U时，提示将要流产。

    (2)其他激素测定:主要有胎盘生乳素(HPL)、雌二醇(E2)和孕二醇等，如测定的结果低于正常值，提示将要流产。

    3 B型超声显像 超声显像可显示有无孕囊、胎动、胎心等,从而可诊断是否有流产，并鉴别流产类型，指导正确处理。

    五、可能的护理诊断

    1有组织灌注量改变的危险 与出血有关。

    2有感染的危险 与反复出血抵抗力下降、官腔内胎盘组织残留、宫口长时间不闭合等有关。

    六、护理措施

    1先兆流产 精神支持，心理治疗；
休息；
适当应用激素；
确实不能继续妊娠者，应顺其自然，因为大部分流产是胚胎发育不良所致。

    2妊娠不能继续者，应做好终止妊娠的准备，必要时做好输液、输血准备；
注意观察出血量，有无休克表现。

    3预防感染 指导病人保持会阴部清洁；
注意无菌操作；
观察体温，白细胞计数，阴道出血的性质、气味等；
应用抗生素。

    4其他 心理护理；
建议病人查明流产原因并进行病因治疗。

异位妊娠

    一、异位妊娠的定义

    孕卵在子官腔以外的部位着床、发育，称为异位妊娠，习称宫外孕。依其发生的部位不同，又可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、官颈妊娠等。其中以输卵管妊娠最为常见，发病部位以壶腹部最多，其次为峡部、伞部，间质部妊娠最少见。

    二、异位妊娠的病因、病理

    (一)病因

    最常见的病因是输卵管炎症，包括输卵管粘膜炎和输卵管周围炎。此外，输卵管发育异常，输卵管绝育术、复通术或成形术后，输卵管周围肿瘤，盆腔子宫内膜异位症等均可使输卵管管腔狭窄，受精卵的运行受阻和延迟，最终造成输卵管妊娠。

    (二)病理

    l输卵管妊娠的结局 ①输卵管妊娠流产，多见于输卵管壶腹部妊娠。②输卵管妊娠破裂：多见于输卵管峡部妊娠。③继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或发生破裂后，随血液排至腹腔中的胚胎偶有存活者，可在腹腔中继发生长，发展为继发性腹腔妊娠。

    2子宫的变化输卵管妊娠时，子宫体稍增大，变软。子宫内膜呈蜕膜反应。胚胎死亡后，50％的病例可由阴道排出蜕膜管型，在排出组织中见不到绒毛。

    三、临床表现

    输卵管妊娠的主要三大症状为停经、腹痛和阴道流血。

    1停经 多数病人停经6-8周以后出现不规则阴道流血。

    2腹痛 90％以上的病人主诉腹痛，是患者就诊的主要症状。输卵管妊娠未发生流产或破裂前，常表现为一侧下腹隐痛或酸胀感。输卵管妊娠流产或破裂时，患者突感下腹撕裂样疼痛。随后，疼痛遍及全腹，放射至肩部，伴肛门坠胀感。

    3阴道流血胚胎死亡后，出现阴道流血，多数常为点滴状，量不多，色深褐，淋漓不净。少数病人阴道流血量较多，似月经。

    4晕厥与休克腹腔内急性出血，剧烈腹痛，轻者晕厥，重者体克。

    四、处理原则

    以手术治疗为主，其次是药物治疗。

    1手术治疗 在积极纠正休克的同时，进行手术抢救。腹腔镜技术也为异位妊娠的诊断和治疗开创了新的手段。

    2药物治疗 合理使用中药，或用中西医结合的方法，用化疗药物等方法进行保守治疗。

   五、护理评估

    (一)病史

    仔细询问月经史，以准确推断挣经时间，并对不孕、放置宫内节育器、绝育术、复通术、盆腔炎等与发病相关的高危因素予以高度重视。

    (二)身心状况

    对病人的体温、脉搏、血压及精神状况进行评估。

    (三)诊断检查

    1腹部检查 输卵管妊娠或破裂者，下腹部有明显压痛和反跳痛，患侧为甚，腹肌轻度紧张；
出血较多时，叩诊有移动性浊音。出血时间较长，形成血凝块、下腹可触及软性肿快。

    2盆腔检查 临床表现明显者，阴道后穹窿饱满，触痛，宫颈举痛明显；
子宫稍大，略软，内出血多时，子宫有漂浮感。患侧可触及不规则包块，软实性。

    3后穹窿穿刺 此为较可靠的辅助诊断方法，可获90％的阳性率。若抽出暗红色不凝血为阳性。但应与针头误穿入静脉相鉴别。

    4妊娠试验 异位妊娠时，HCG值显著低于富内妊娠。

    5腹腔镜检查 可协助明确诊断，并可经腹腔镜切除病灶。

    六、护理措施

    1做好妇女的护理保健工作，防止发生盆腔感染。

    2补充血容量，纠正休克。

    3预防感染 按医嘱应用抗生素治疗。

    4护理活动应与治疗方案有机结合 宫外孕病人的术后护理与一般妇科腹部手术相同。保守治疗者，须密切观察一般情况生命体征，并重视病人的主诉、以便病情发展时，医患均能及时发现，给予相应处理。

    5实事求是地做出院指导 病人出院时，应将病人的手术情况、术后的状况、注意事项如实相告。

    妊高症的定义

一． 产后出血定义

胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者，称为产后出血（postpartum hemorrhage）。此为产科常见的严重并发症，为产科危症之一，应特别重视。产后出血定义

二． 病因

.宫缩乏力

胎儿娩出后，胎盘自宫壁剥离及排出，母体宫壁血窦开放致出血。在正常情况下由于产后宫腔容积缩小，肌纤维收缩加强，使交织于肌纤维间的子宫壁内血管被压迫止血，与此同时血窦关闭，出血停止。同时由于孕产妇的血液呈高凝状态，粘在胎盘剥离后损伤血管的内皮胶原纤维上的血小板大量聚集形成血栓，纤维蛋白沉积在血小板栓上，形成更大的血凝块，有效地堵塞子宫血管，使肌纤维收缩后放松时也不再出血。若胎儿娩出后宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复，胎盘若未剥离、血窦未开放时尚不致发生出血，若胎盘有部分剥离或剥离排出后，宫缩乏力不能有效关闭胎盘附着部子宫壁血窦而致流血过多，是产后出血的主要原因。

宫缩乏力可由于产妇精神过度紧张，分娩过程过多使用镇静剂、麻醉剂；
异常头先露或其他阻塞性难产，致使产程过长，产妇衰竭；
产妇子宫肌纤维发育不良；
子宫过度膨胀，如双胎、巨大胎儿、羊水过多，使子宫肌纤维过度伸展；
产妇贫血、妊高征或妊娠合并子宫肌瘤等，均可影响宫缩。

2.软产道裂伤

为产后出血的另一重要原因。子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，往往可致胎儿尚未娩出时宫颈和（或）阴道已有裂伤。保护会阴不当、助产手术操作不当也可致会阴阴道裂伤。而会阴切开过小胎儿娩出时易形成会阴严重裂伤，过早会阴侧切也可致切口流血过多。

会阴阴道严重裂伤可上延达穹窿、阴道旁间隙，甚至深达盆壁，阴道深部近穹窿处严重撕裂，其血肿可向上扩展至阔韧带内。

分娩过程中，宫颈发生轻微裂伤几乎不可避免，通常裂伤浅且无明显出血，不作宫颈裂伤诊断。出血较多的宫颈裂伤发生在胎儿过快通过尚未开全的宫颈时，严重时可向下累及阴道穹窿，上延可达子宫下段而致大量出血。

3.胎盘因素

胎盘因素引起的产后出血，包括胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和（或）胎膜残留。

胎盘部分剥离及剥离后滞留可因宫缩乏力所致。胎盘嵌顿偶发生于使用催产素或麦角新碱后引起宫颈内口附近呈痉挛性收缩，形成狭窄环，把已完成剥离的胎盘嵌顿于宫腔内，妨碍事宫缩而出血，这种狭窄环也可发生在粗暴按摩子宫时。膀胱过度充盈也可阻碍事胎盘排出而致出血增多。

胎盘全部或部分粘连于子宫壁上，不能自行剥离，称为胎盘粘连。部分粘连易引起出血。多次人工流产易致子宫内膜受损及发生子宫内膜炎。子宫内膜炎也可由于其他原因感染所致，子宫内膜炎可引起胎盘粘连。

胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层，临床上较少见。根据胎盘植入面积又可分为完全性与部分性两类。

胎盘残留较多见，可因过早牵拉脐带、过早用力揉挤子宫所致。胎盘残留可为部分胎盘小叶或副胎盘残留粘附于宫壁上，影响宫缩而出血，胎盘残留可包括胎膜部分残留。

4.凝血功能障碍

为产后出血较少见的原因。如血液病（血小板减少症，白血症，凝血因子Ⅶ地、Ⅷ减少，再生障碍性贫血等）多在孕前业已存在，为妊娠禁忌证。重症肝炎、宫内死胎滞留过久、胎盘早剥、重度妊高征和羊水栓塞等，皆可影响凝血或致弥漫性血管内凝血，引起血凝障碍、产后流血血不凝，不易止血。

三． 临床表现

产后出血的主要临床表现为阴道流血过多，产后24小时内流血量超过500ml，继发出血性休克及易于发生感染。随病因的不同，其临床表现亦有差异。

1.宫缩乏力 多在分娩过程中已有宫缩乏力，延续至胎儿娩出后，但也有例外。出血特点是胎盘剥离延缓，在未剥离前阴道不流血或仅有少许流血，胎盘剥离后因子宫收缩乏力使子宫出血不止。流出的血液能凝固。未能及时减少出血者，产妇可出血失血性休克表现；
面色苍白、心慌、出冷汗、头晕、脉细弱及血压下降。检查腹部时往往感到子宫轮廓不清，摸不到宫底，系因子宫松软无收缩缘故。有时胎盘已剥离，但子宫无力将其排出，血液积聚于宫腔内，按摩推压宫底部，可将胎盘及积血压出。

2.软产道裂伤 出血特点是出血发生在胎儿娩出后，此点与子宫乏力所致产后出血有所不同。软产道裂伤流出的血液能自凝，若裂伤损及小动脉，血色较鲜红。

3.凝血功能障碍 表现为血不凝，不易止血。

四．护理

1。采取积极有效的急救措施，医护人员必须密切配合，统一指挥，在确定病因的同时争分夺秒进行抢救。

2。协助产妇采取平卧位下肢略抬高，给氧气吸入、注意保暖、密切监测血压、脉搏、呼吸、神志变化。观察皮肤、粘膜、嘴唇、指甲的颜色，四肢的温度及尿量，及早发现休克的早期征兆。密切注意子宫复旧情况。

3。建立良好的静脉通路（可采取周围静脉留置注射两路输液，必要时腔静静脉插管），加快输液输血的速度，以维持足够的循血量。

4。置导尿管，保持尿管通畅，注意尿量及颜色。做好各种记录，特别是生命体征变化及出入量。

5。根据医嘱准确采集各种标本，及时送检。

6。根据产后出血的不同原因，给予不同的止血措施。

7。积极防治感染、保持环境清洁，室内通风30分钟，每天二次，定期消毒。保持床单的清洁干燥，经常更换卫生垫，每日用10%的威力碘棉球擦洗外阴二次保持会阴清洁，并用有效抗生素。

8。提供心理支持，产妇发生大出血之后虽然生命得以抢救，但由于大量失血，可出现严重的继发性垂体前叶血坏死，功能减退，出现各种激素水平下降的状态，称席汉综合症。产妇面临体力差、活动无耐力、生活自理有困难等问题。对上述情况应鼓励产妇说出自己感受，及时给产妇及家属提供心理安慰和帮助，指导其如何加强营养，有效地纠正贫血，逐步啬活动量，促进身体早日康复。做好出院指导，嘱其出院后继续观察子宫复旧及恶露情况，并使其明确产后复查时间、目的、意义使其能按时接受检查，以核实其身心康复情况，解决哺乳问题，调整产后指导计划，使其恢复的更好。

五．产后出血急救护理

1 紧急护理

(1)嘱产妇卧床休息，密切监测其生命体征、神志变化。观察皮肤、粘膜、嘴唇、指甲的颜色，四肢的温湿度及尿量，及早发现休克的早期征兆。密切注意子宫复旧情况。

(2)迅速建立良好的静脉通路，做好输血前的准备工作，加快输液速度，遵医嘱输液输血，以维持足够的循环血量。

(3)准确收集并测量出血量、颜色、气味及有无凝血块等。发生产后大出血时，准确收集测量出血量对积极纠正休克，减少产后出血的并发症，降低死亡率有重要意义。

(4)遵医嘱应用止血药或宫缩剂。

(5)密切配合医生积极查找出血原因，争分夺秒进行抢救工作。

2 心理护理

(1)耐心听取病人的叙述，给予心理支持。

(2)适当地告诉产妇有关的病情，增加产妇对病情的了解，增强其安全感。

(3)传授产妇一些放松疗法:参与照料婴儿、与婴儿沟通，听音乐等，分散其注意力。

(4)医护人员在为产妇诊疗护理过程中，以精湛的业务水平、强烈的责任心和同情心及良好的服务态度，赢得产妇及家属的信任感，增强其战胜疾病的信心。

3 预防感染的护理

(1)保持环境清洁，室内通风30min，每天2次，定期消毒。

(2)保持床单的清洁、平整干燥，经常更换卫生垫，使滋生细菌的培养基减少。

(3)保持会阴清洁，1‰新洁尔灭抹洗会阴，每天2次。

(4)遵医嘱应用抗生素。

4 一般护理

(1)保证产妇充足睡眠，加强营养，给予高热量饮食，多食富含铁的食物，宜少量多餐。

(2)病情稳定后鼓励下床活动，活动量应逐渐增加。

(3)早期指导，协助产妇进行母乳喂养，可刺激子宫收缩，以利恶露排出

另外在并发症发生时需注意的急救及护理外也应注意生活护理及日常生活中的问题

1  乳房的清洁与护理

       妊娠期孕妇乳房在体内雌激素的作用下，乳腺管增生，腺泡发育，乳房组织增大，乳头易勃起，对刺激敏感，孕妇常有触痛、胀和沉重等不适感。因此要经常用温水擦拭，在怀孕的最后三个月，使用干毛巾磨擦乳头以增强乳头的韧性，有助于预防乳头皲裂。如果乳头内陷，应该于怀孕5-6个月时开始设法纠正。具体做法是以双手大拇指置于靠近凹陷乳头的部位，用力下压乳房，然后逐渐沿乳晕的位置向外推。每日清晨或入睡前做4-5次，待乳头稍稍突起后，用手指轻微提起使它更突出，也可利用负压抽吸的方法进行。

2  恶心、呕吐

       首先观察孕妇的面色、表情、精神状态、体重情况，然后观察孕妇恶心呕吐的次数、呕吐物的性质、颜色、量和性质，并观察呕吐后是否伴有咽喉部、食管部或上腹部疼痛,以评估孕妇的恶心呕吐程度和病情程度。同时观察用药后恶心呕吐是否减少,精神状态是否改善，间接评估其治疗效果。最后观察孕妇有无进食、摄入食物的种类与性质、进食的次数与数量、进食后恶心呕吐等情况，是否为食之即吐、还是闻之即吐，是否存在恐惧心理。护理措施：在食物的选择上，不应进食过于油腻滋补的食物，应以易消化、清淡的为主，以免增加对胃肠道的刺激。粥、豆浆、牛奶、藕粉、新鲜的蔬菜水果等富含碳水化合物、蛋白质、维生素的食物应为首选。指导孕妇保证足够的睡眠，避免过度劳累，适当锻炼，放松情绪，保持精神愉快。呕吐特别严重的，可在医生指导下口服镇吐剂。上腹部疼痛时，可以对疼痛部位进行热敷以缓解疼痛。同时对患者及家属进行心理暗示，阐明妊娠剧吐是妊娠的一个生理反应，增加孕妇及家属对疾病的认识,以便积极配合治疗。

3  尿频、尿急

       观察患者24小时尿量、尿色、排尿次数等变化,以评估泌尿系统是否正常。妊娠早期，由于子宫增大压迫到膀胱，导致尿频，随着月份增大，子宫超出盆腔，症状有所缓解。妊娠晚期，由于胎头入盆，膀胱再次受压，尿频现象又重复出现。在护理上首先排除尿道感染的可能，如有感染尽早治疗，同时注意孕期用药禁忌。护士要向病人解释出现症状的原因，解除顾虑，嘱咐孕妇不可为此限制液体的摄入量，以免导致脱水，影响机体的正常代谢过程。指导孕妇做缩肛运动，训练盆底肌的张力有助于控制排尿。

 4  小腿抽筋、腰背痛

       观察是否多在夜间发作，如果是，多是由于缺钙所致。妊娠以后，孕妇对钙的需要量增加，同时怀孕后母体的血钙明显低于正常值，极易引起肌肉及神经兴奋性增强而发生小腿抽筋、腰背痛。在护理上多食含钙丰富的食品，如牛奶、瘦肉、骨汤等，不要盲目服用钙剂，以免造成钙磷比例失调。不要穿高跟鞋，以减少腿部肌肉的紧张度。白天适量做一些体育锻炼，睡前按摩或热敷小腿部以及将脚部垫高后入睡，有助于预防上述症状的发生。

5  静脉曲张、水肿

       孕妇常会出现小腿及踝部的水肿，经过一夜的休息，清晨会有所减轻。如果休息后水肿仍不减轻，甚至发展到大腿、腹壁、外阴或全身，应立即就诊，查明原因。同时在下肢、外阴等部位可以看到弯曲、凸起的静脉血管，有时成蚯蚓状。造成这些症状的原因是由于妊娠子宫压迫腹腔，使下肢静脉及盆腔静脉回流受阻所致，同时孕激素也会使孕妇体内的血流速度减慢，极易发生静脉曲张、水肿。护理措施：可以适当散步,避免站立过久，休息及睡眠时把腿抬高，以促进下肢血液回流。饮食要清淡，限制食盐摄入，多吃一些有利于消肿的食物，如小豆粥、西瓜、蔬菜等，少吃辛辣食物。如果产前检查时发现高血压、蛋白尿，应该遵医嘱使用药物治疗，必要时住院治疗。

       总之，孕期由于体内激素的改变，以及胎儿的不断增长，新陈代谢旺盛，孕妇汗腺分泌增多，阴道分泌物也增加，经常洗澡既可以保持皮肤清洁，又可以促进血液循环，同时又有助于清除疲劳，振作精神，促进皮肤的排泄功能。休息和睡眠可以使能量得以补充，是避免疲劳的有效方法。建议孕妇参加一定娱乐活动，减轻精神压力。同时护士要把健康教育融入到临床护理的全过程，实行全方位的健康教育,积极主动地关心体贴孕妇，详细了解病情，让其感受到护士的热情、关爱、重视，使孕妇安全度过妊娠期

参考文献

[1] 上海交大护理学院《母婴护理》桑未心

[2] 书 名: 产后出血--产后出血的评估.治疗和外科手术综合指南作　者：张运平 出版时间：
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